浆细胞性乳腺炎诊疗临床探讨

　作者：石岳,杨小红,郭娜　　作者单位：山西太原，山西省中医院乳腺科

　　【摘要】 本文通过总结近十年来浆细胞性乳腺炎的相关文献及我院治疗该病的临床经验，对本病诊疗概况进行总结，探讨本病临床诊疗规律。

　　【关键词】 浆细胞性乳腺炎;发病机制; 诊疗规律

　　浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastitis，PCM)是一种以乳腺导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性感染的乳腺良性疾病。该病发病率占乳腺疾病的4.1%~5.5%[1],好发于30~50岁的非哺乳期妇女，病程较长且易反复，以乳头排出粉渣样物、乳管扩张及大量浆细胞浸润为特征。本文收集近十年的相关文献，并结合我科治疗特点，将本病的诊疗概况探讨如下。

　　1 命名

　　浆细胞性乳腺炎在1923年由Bloodgood命名为脉管曲张肿瘤[2]，1925年Ewing在镜下发现病灶中有大量的浆细胞浸润，将本病称之为浆细胞性乳腺炎[3]。历代中医文献中未查到与本病相类似的病证记载，1958年顾伯华[4]在国内首先将本病瘘管期命名为“慢性复发性乳腺漏管伴有乳头内缩”,至1986年《实用中医外科学》将本病收入并命名为“粉刺性乳痈”,并对其病因病机、临床表现及中医治疗方式作了较详细的阐述。目前有学者[5]认为，浆细胞性乳腺炎和乳腺导管扩张症是同一疾病发展过程中的不同病理阶段，乳腺导管扩张导致分泌物潴留淤积、脂质物外溢，刺激管周组织产生炎症，但后者并非前者的必然结果，两者各有其独立性，因而应采取不同的治疗方法[6]。

　　2 发病机理

　　本病的病因目前尚不明确，其发生可能为先天性乳头或乳管发育不良或炎症、损伤等导致导管上皮增生、过度角化或化纤内衣纤维造成乳管阻塞和分泌物潴留，导管扩张、乳管炎和慢性肉芽肿性乳腺炎乃至继发脓肿和瘘管是本病不同程度的病变过程[7]。管腔内脂质物刺激管壁使纤维组织增生，进而破坏管壁进入间质引起无菌性炎症反应。本病后期可继发细菌感染尤其是厌氧菌感染。其他如吸烟、卵巢功能减退等因素也都被证实为引起本病发作和复发的重要原因[8]，此外尚与内分泌失调致异常激素刺激、乳腺退行性变、自身免疫功能障碍等因素有关[9]。

　　3 临床表现及诊断

　　3.1 本病的发病特点 乳头溢液常为早期症状，溢液多为淡黄色浆液性，血性、脓性者少见，溢液涂片可见大量炎性细胞。随病情发展，乳管内脂质性分泌物侵蚀并渗出到导管外乳腺间质区，合并急性感染时，患侧乳房皮肤红、肿、热、痛，可有脓肿形成或溃破，类似急性乳腺炎表现，腋下可扪及肿大的淋巴结。此为本病急性期表现，可伴有畏寒发热等全身症状，抗生素治疗效果不理想，易被误诊为炎性乳癌。乳房肿块常为首诊原因，肿块多位于乳晕深部，其长轴与乳管走行一致，质偏硬、边界不清、固定或少活动，有时有压痛，可与皮肤粘连。急性期肿块较大，亚急性期及慢性期持续缩小成硬结，乳房红肿消退或脓成溃破淋漓流脓血水，或在原有炎症改变的基础上，发生纤维组织增生，在乳晕区内形成具有压痛、边缘不清的硬结或肿块，为亚急性期表现。慢性期：乳房内有单个或多个边界不清的肿块或硬结，如与表皮粘连，则局部皮肤呈桔皮样改变;或溃破处脓水淋漓，可出现乳头凹陷，严重者乳房变形，可伴有腋窝淋巴结肿大，此型易被误诊为乳癌。因此，临床上首先应与乳腺癌相鉴别。

　　3.2 本病病理诊断 浆细胞性乳腺炎的大体标本中，肉眼可见乳晕下组织中有许多扩张的乳腺导管和小囊，可挤出棕黄色液体或乳白色豆腐渣样物质。扩张导管周围增生的纤维组织常发生透明变性，形成灰白色半透明的纤维性厚壁，相邻的纤维性厚壁互相粘连呈黄白相间、边界不清的肿块[8]。镜下表现：本病病理表现为乳晕区输乳管上皮细胞萎缩、分泌功能丧失的一种退行性变化。急性炎症阶段，主要表现为嗜中性白细胞浸润;亚急性炎症阶段，导管上皮不规则增生，导管扩张，管腔扩大，管腔内有大量上皮细胞碎屑及含脂质的分泌物积聚，导管周围组织纤维化，并伴有淋巴细胞浸润;后期病变可见导管壁增厚、纤维化，导管周围出现小灶性脂肪坏死，周围可有大量组织细胞、中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，尤以浆细胞显著。有时还可见少量泡沫细胞、多核巨细胞和上皮样细胞等形成的肉芽肿，但无干酪样坏死和结核杆菌[10]。乳头溢液与肿块针吸细胞学检查亦有助于本病诊断，但仍须经病理切片确诊，以除外乳腺结核、乳腺癌、非特异性肉芽肿性乳腺炎、乳腺脂肪坏死等疾病。

　　4 治疗

　　本病发病机制目前尚不明确。现代医学治疗常行肿块或区段切除或单纯乳房切除。手术原则：切除病灶必须完整充分，特别是必须清除乳晕下大乳管内的病灶，否则极易复发[11]。手术时机选择：一般乳房无明显疼痛、肿块比较稳定、创口或乳头渗出较少时进行,此时病灶边界较明确，手术成功率高。但本病多有复发或迁延难愈之虑，对患者的身心造成了极大的损害。本科治疗本病有着独特见解，认为中西医结合治疗本病疗效显著。秉承传统医学整体观念、辨证论治，乳头属肝，乳房属胃，本病患者多素有乳头凹陷畸形，兼因肝气郁滞、营气不和、气滞血瘀、郁久成块，或血败肉腐成脓，亦或溃破成瘘[12]。治疗上初期采用疏肝解郁为主;中期以活血消肿、清热透脓;后期以温阳散结为主，辅以祛腐生肌之法，以达疏通乳络，促进炎性物吸收，促使肿块消散之目的。药选柴胡、郁金、当归、赤芍、丹参、夏枯草、桃仁疏肝清热、活血消肿;蒲公英、蛇舌草清热解毒，抑制炎症发展;王不留行、路路通、生山楂疏通乳络，促进乳管排泄通畅;熟地、鹿角霜、穿山甲片、皂角刺温阳软坚散结，促进肿块消散。因此，手术同时辅以中草药治疗为本病的有效方法。本科提倡手术治疗同时加用祛腐生肌换药来治疗浆细胞性乳腺炎。早期脓肿形成时，依据彩超引导下，动态观察脓腔的大小变化，正确了解脓腔在乳腺的深度、走行，以明确恰当手术位置，及时行脓肿切开引流术。术中将脓液抽吸、刮去后，用庆大霉素生理盐水稀释液反复冲洗脓腔，通过对残腔的不断冲洗，将残腔壁渗出的浆液及炎性坏死物质冲出体外，残腔不予缝合，纱布填塞创腔;腔深者可留置引流管，棉垫加压、绷带固定，术后1~2天内一般不予换药，纱布浸透者除外。瘘管或窦道期患者，首先用探针探查清楚瘘管及窦道的走行，自浅层至深层切开所有的坏死空腔，切除变性坏死组织及乳头下的全部受累大导管，扩大切除瘘管或窦道及其周围炎性组织，直至正常乳腺组织，同时可予行乳头外翻矫形术，予残腔置管冲洗引流，残腔不予缝合，余操作具体方法同前。术后创面敞开换药，用拔毒生肌散祛除创面脓腐，待脓腐渐祛，改用凡士林油纱蘸生肌膏填塞腔内，使创面肉芽组织从基底部长起，避免桥形愈合。本疗法具有损伤小，治疗，愈后瘢痕小，能完整保持乳房外形等优点。若有多个瘘口或瘘口与乳房皮肤严重粘连致乳房严重变形者，在征得患者同意的情况下，可做单纯乳房切除。笔者认为，浆细胞性乳腺炎是一种慢性自身免疫性疾病，不会影响患者的长期生存。乳房是女性重要的生理器官，如本病处理不当，会导致乳房外形千疮百孔，给广大女性心理上造成极大的创伤。本科随访近3年来治疗患者41例，均无复发，给予很大的鼓舞与启迪。当然，手术设计治疗方案需依据患者临床表现而终确定，且尚须考虑病变距乳头的距离，局部皮肤是否保留以及是否需要游离乳头或同时行乳头外翻矫形术等。要灵活运用中西医结合治疗本病，以达佳治疗效果。