不同联合用药方案治疗老年单纯收缩期高血压的对照研究

    作者：袁章顺,袁克,吴中松1,黄友良　　作者单位：湖南省怀化医专附属医院心内科，湖南 怀化 418000

　　【摘要】目的比较两种不同抗高血压方案(常规降压药/小剂量常规降压药加硝酸酯类药)治疗老年单纯收缩期高血压(ISH)的降压疗效和安全性。方法 176例轻、中度老年ISH患者，随机分为联合组：给予卡托普利(25 mg)，氢氯噻嗪(12.5 mg)，单硝酸异山梨酯缓释片(40 mg)，晨顿服;常规组：给予卡托普利(25 mg，2次/d)，氢氯噻嗪(25 mg,1次/d)。比较两组治疗前后(8 w末)的降压疗效及生化指标变化。结果 联合组能显著降低收缩压与脉压，降压疗效联合组、常规组分别为93.18%、74.71%，两组比较差异有显著(P<0.05)。两组心率及生化指标与基线值比较差异不显著(P>0.05)。结论 联合组小剂量三药联用晨服一次，能有效降低轻中度老年ISH患者的血压，降压效果大于双倍剂量常规二药联用，对代谢无明显不良影响。

　　【关键词】 老年,单纯收缩期高血压,抗高血压药物

　　【Abstract】 ob[x]jective To compare the efficacy and safety of two treatments of antihypertension (general hypotensor and small dose of general hypotensor added with mononitrate) for senile patients with isolated systolic hypertension (ISH). Methods 176 cases with mildtomoderate ISH were divided into two groups randomly. All of the patients in the united group were given captopril 25 mg, hydrochlorothiazide 12.5 mg and isosorbide mononitrate 40 mg per day in the morning. And the patients in the normal group were given captopril 25 mg twice a day and hydrochlorothiazide 25 mg once a day. The course of the treatment was 8 weeks. Blood pressure and biochemical indicator before and after the medicine were measured.Results The effect on systolic pressure and diastolic pressure was obviously in the united group. And the general efficacy of the united group and the normal group were 93.18% and 74.71% separately, and there was obvious difference between the two groups (P<0.05). There was no obvious difference in heart rate and biochemical indicator between the two groups (P>0.05). Conclusions The therapy of small dose of captopril, isosorbide mononitrate and hydrochlorothiazide once in the morning can efficiently decrease the blood pressure of senile patients with mildtomoderate ISH. The therapeutic effect is doubled by double doses of captopril and hydrochlorothiazide, which has no bad effect on me[x]tabolism.

　　【Key words】 Aged people; Isolated systolic hypertension; Dyazide

　　老年单纯收缩期高血压(ISH)的发病机制与青年人不同，患者的外周血管阻力只有临界性的升高，主要是由于大动脉僵硬所导致〔1，2〕，而现有抗高血压药物主要针对降低周围血管阻力，因而在降低收缩压(SBP)的同时，容易使舒张压(DBP)过低，脉压(PP)增宽，从而造成新的心、脑血管事件危险性。目前认为，在降低大动脉僵硬度及相关心脏效应的药物中，利尿剂、硝酸酯类药物、肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)抑制剂是常用的〔3〕。为使此类患者克服常规降压药治疗抵抗，本研究主要针对老年ISH的发病机制，选择常规降压药与非常规降压药即卡托普利、氢氯噻嗪(HCTZ)与单硝酸异山梨酯(ISMN)缓释片，组成两种不同抗高血压方案，观察比较对轻、中度(1、2级)老年ISH的降压疗效和安全性，现将结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择 选择2007年2月至2008年5月在本院就诊的轻、中度老年ISH患者176例，入选时未服或停服降压药物。入选对象：①年龄≥60岁。② 血压按2005年《中国高血压防治指南》修订版标准，病例录用标准为ISH 1、2级(140 mmHg≤SBP<180 mmHg和DBP<90 mmHg)，其中男103例，女73例;年龄60～78(65±7.6)岁;病程1～26(12±8.7)年;属轻度病例101例,中度病例75例。病例排除标准：继发性高血压、心力衰竭、心房颤动、心肌病、肝肾功能障碍、脑卒中、糖尿病、对试验药物有使用禁忌证者。病人签署知情同意书，然后随机分为联合组和常规组，各88例。两组临床资料差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 治疗方法 联合组：给予卡托普利(山东潍坊制药厂产品)6.25 mg/d，根据耐受性渐增至25 mg/d，HCTZ(天津力生制药公司产品)12.5 mg/d，ISMN缓释片(北京红林制药公司产品)40 mg/d，晨顿服。常规组：给予卡托普利 6.25 mg，2次/d，根据耐受性渐增至25 mg，2次/d，HCTZ 25 mg，1次/d。疗程均为8 w，在治疗期间均不得服用其他影响血压的药物。

　　1.3 观察指标 ①血压测量：治疗前和治疗期间，每周一、三、五上午(9：30～10：00)在服药前随访血压和心率(HR)1次。②生化指标：应用全自动生化仪测定治疗前及治疗8 w末空腹血糖(FPG)、总胆醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、尿素(BUN)、血尿酸(UA)和血钾(K+)等。

　　1.4 疗效评定 参照美国JNG报告〔4〕标准。显效： SBP降至正常范围，且下降幅度≥20 mmHg;或SBP未达正常，但下降幅度≥30 mmHg。有效： SBP下降10～19 mmHg，并降至正常范围，或SBP未降至正常水平但下降20～29 mmHg。无效：未达上述标准。

　　1.5 不良反应 根据治疗前后出现的症状，体征及实验室检查结果对比得出药物的不良反应。

　　1.6 统计学处理 计量资料以x±s表示，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，治疗前后和组间差异比较采用t检验。

　　2 结 果

　　2.1 不良反应 联合组和常规组的不良反应发生率分别为6.8%(6/88)和9.1%(8/87)，差异不显著(P>0.05)。联合组头痛2例，头晕3例，心悸1例。常规组头痛2例、头晕3例、干咳3例，其中1例因干咳较剧而失访，未作统计。其余患者因不良反应轻微，未影响服药治疗。

　　2.2 降压有效率比较 疗程结束后，联合组总有效率93.18%，常规组总有效率为74.71%，组间比较有显著性差异(P<0.05)，见表1。

　　2.3 血压和心率(HR)的变化 联合组SBP和PP下降幅度大于常规组，差异显著(P<0.05或P<0.01)，联合组SBP、PP较治疗前下降明显(P<0.05，P<0.01)，常规组治疗后SBP、PP均下降显著(P<0.05)，而两组治疗前后HR变化不明显，且两组间也无显著差异，见表2。

　　2.4 血生化指标变化 治疗8 w末，两组患者血液生化指标与治疗前相比变化幅度不大，均属正常范围内的变化，无特殊临床意义，见表3。　表1 两组降压疗效比较表2 两组治疗前后血压和HR变化比较与同组治疗前比较：1)P<0.05，2)P<0.01;与常规组治疗后比较：3)P<0.05，4)P<0.01表3 两组治疗前后血生化指标比较

　　3 讨 论

　　老年ISH的治疗和控制已成为当今迫切需要解决的问题。研究证实，老年病人需要联合应用两种或更多种类的药物控制血压〔5〕，老年ISH的佳治疗，不仅要降低周围血管阻抗，而且应减少大动脉僵硬度和僵硬度升高产生的脉搏波反射(PWR)〔6〕。

　　卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。噻嗪类利尿剂与ACEI有良好的协同作用。卡托普利通过抑制RAAS，使外周阻力下降，而HCTZ使血容量减少，两者疗效互补。HCTZ的不良反应呈剂量依赖性，本试验对象均服用小剂量HCTZ，同时联用卡托普利，故治疗8 w末复查血生化指标无明显改变。然而，一些医生过于担心长期使用利尿剂对血糖及代谢的不利影响，而忽略了利尿剂在联合治疗中的作用。

　　ISMN缓释片，是一种长效的硝酸酯，在体内巯基的作用下，可形成外源性NO，直接舒张大动脉血管平滑肌，改善大动脉弹性，治疗后脉搏波反射传导速度减慢，压力反射波增强指数降低，选择性降低SBP和PP〔7〕。有研究发现，硝酸酯类药物单服降压疗效随个体敏感性不同差异很大，但对老年ISH患者与HCTZ合用时有明显降收缩压，使脉压减小，收效较其他组合更明显〔8〕。

　　本研究结果表明联合组3种药物小剂量联用，既能降低周围血管阻力，又能改善大动脉弹性功能，而降低周围血管阻抗的作用可能小于常规组。常规组虽然卡托普利和HCTZ每日剂量是联合组患者的双倍，但因未联合使用硝酸酯类药物，不能改善大动脉弹性功能和PWR，其主要药理效应还是周围血管扩张，所以SBP下降幅度小于联合组，而DBP下降幅度大于联合组，PP得不到改善。由此可见，当使用常规降压药治疗老年ISH效果欠佳时，应加用硝酸酯类药物，从而克服常规降压药治疗抵抗。

　　本研究还发现常规组发生干咳3例，其中1例因干咳较剧而失访，联合组未发生1例干咳，提示干咳的发生与卡托普利用量大小有关。

　　综上所述，联合组3种药物各取常规用量的一半，每日晨服1次，能有效的降低轻、中度老年ISH患者的血压，降压效果大于双倍剂量常规二药联用。研究〔9〕证明，3种降压药联合使用，各取常规剂量的一半，可能是降低血压有效的方法。总之，联合组3种药物每日只需小剂量晨服1次，能维持24 h持续血压降低，简化了治疗，提高了患者的依从性，且安全性良好，是轻中度老年ISH较理想的治疗方案。