肝脏移植后巨细胞病毒感染的预防与治疗

    作者：杨占宇　　作者单位：重庆，第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、中国人民解放军西南肝胆外科医院

　　自1964年报道第1例人类巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染以来，CMV感染日益受到重视。实体器官移植后有7%～32%的受者会出现CMV感染相关问题，这是移植后受者常见的病原感染类型[1]。CMV疾病通常出现在移植术后或终止抗病毒预防治疗后1～4个月[2]。器官移植受者接受免疫抑制剂治疗后，CMV感染发生率可增加1倍，感染后的病死率可达25%[3]，这也是肝移植术后导致移植物失功能和受者死亡的主要原因之一。因此， 对肝移植后CMV感染的防治应充分重视。

　　1 病因及发病机制

　　肝脏移植后接受免疫抑制治疗的患者，CMV活动性感染常有致命的危险[2]。CMV 感染的定义是用传统培养法或“shellvial”快速培养法从血液、尿液或活检组织中分离出CMV，出现CMV PP65抗原血症，移植前CMV阴性者术后血清转换，CMV阳性者移植后CMV抗体滴度升高4倍或血液中检测到CMV DNA[4]。当病毒学检查仅血清CMVIgG阳性，称为静止性CMV感染;在患者血清中CMVIgM阳性和(或)CMV抗原阳性时称活动性CMV感染。CMV侵入肝脏、肺、胃肠道等组织并引起相应临床症状时，又称为CMV病[5]。CMV感染在肝脏移植后的好发时间为术后前3个月，尤其是术后2～4周，其中以CMV性肝炎常见。肝移植术后发生CMV感染与下列因素有关[6]：(1)CMV阴性受者(R-)接受CMV阳性供者(D+)的器官，也称为原发感染。(2)受者术前CMV阳性(R+)，当内源性的潜伏病毒再次激活时就发生CMV感染再燃。大约75%的移植患者移植前血清学检查结果为阳性。这些患者中有症状的CMV病发生率取决于所用的免疫抑制剂。如果应用环孢霉素或他克莫司、硫唑嘌呤和强的松方案，发生率是10%～15%;应用抗淋巴细胞抗体行免疫诱导治疗是25%～30%;用抗淋巴细胞抗体进行抗排斥治疗是50%～60%。(3)受者输入CMV阳性的血液。(4)因急性排斥反应而使用激素冲击治疗或采用单克隆或多克隆抗淋巴细胞抗体治疗的患者。(5)再次肝移植和暴发性肝功能衰竭患者的肝脏移植。

　　CMV侵入移植肝的肝细胞，导致主要组织相容性(major histocompatibility complex,MHC)抗原表达，因而细胞毒性T细胞侵袭表面表达CMV抗原的肝细胞，MHC抗原表达的同时，肝细胞作为一个“异己”被识别而受到T细胞破坏[7]。

　　2 临床表现与诊断

　　2.1 临床表现

　　肝脏移植后CMV感染的主要临床表现是发热，通常伴有食欲不振、乏力、肌痛、关节痛和不常见(5%～10%)的不典型淋巴细胞增多、中等程度的粒细胞减少。CMV感染是肝脏移植后1～4个月内发热的常见原因。肝脏移植受者患CMV肝炎是CMV病的一个重要表现，出现5 d以上不明原因发热、白细胞减少、血小板减少等临床征象，应高度怀疑CMV感染。肝脏移植后CMV感染时的症状具有多样性，应与急性排斥反应、缺血性肝损害、血管内血栓形成、溶血、胆道合并症和其他病毒感染(如乙型病毒性肝炎)相鉴别。

　　2.2 实验室检查

　　肝脏移植后CMV感染的诊断主要依据临床表现、实验室检查及组织活检，其中实验室检查为重要。肝脏病理活检，如组织学检查可见核内包涵体，即可明确CMV肝炎。但是，无包涵体时也不可否认存在具有显著临床意义的CMV肝炎。对活检标本进行免疫过氧化物酶染色能在一定程度上增加诊断的可靠性[2-3]。血清转换和细胞培养基上病毒分离等传统病毒学检测方法对移植术前评估供者和受者是否存在潜伏的病毒很有价值。但是，检测CMV需较长时间，组织学培养发现病变细胞需要4～6周的时间才能获得确定的结果，不能为临床及时提供信息指导治疗。

　　目前，临床常用免疫荧光或免疫过氧化物酶染色检测外周血白细胞中CMV PP65抗原和PCR或其他DNA扩增方法检测CMV DNA指导肝脏移植后CMV感染的预防及治疗。CMV复制早期在外周血白细胞中表达PP65抗原，既可定性又可定量检测，有较高的敏感性和特异性。该方法自20世纪80年代始在很多移植中心推广应用。近年来，随着PCR技术成熟，采用定量PCR直接检测肝移植受者体液中CMV DNA，评估病毒载量，用以指导CMV感染的诊断及预防性治疗[8]。肝移植后，以PP65抗原血症[PP65阳性细胞>2/(2×105)外周血白细胞]和定量PCR(>5 000拷贝/ml)诊断症状性CMV感染的阳性预测值分别为80%和89%[9]。以PCR检测CMV DNA，拷贝>1 000/ml血浆和>315/106外周血单个核细胞时，诊断CMV病的敏感性为95.6%，特异性为81.6%[8]。

　　3 预防及治疗

　　CMV感染重在预防，国内外学者已有共识[10]。肝脏移植后预防CMV感染的意义在于[11]：(1)减少CMV感染本身所致的相关症状及CMV病的发生;(2)减少CMV感染相关的急性排斥反应、移植物慢性失功能、移植后淋巴组织异常增生等间接影响。感染的预防包括两个方面：(1)消除CMV感染的高危因素。尽可能避免将CMV阳性供者器官给CMV阴性受者，尽可能了解供者的CMV感染情况。对无法了解的，术后须进行严密监测。(2)预防性使用抗病毒药物。但目前尚未有一种普遍认同的预防肝脏移植术后CMV感染的标准用药方案，争议主要集中于病例的选择、预防用药的方案和维持时间。

　　肝脏移植后CMV感染的预防性治疗方案有：(1)普遍性预防治疗，所有肝移植受者术后不久即接受抗病毒治疗并在预定终点停止治疗，目的在于预防CMV复制、感染，防止CMV病发生;(2)优先治疗，病毒学检测提示存在无症状性CMV感染依据时才给予抗病毒治疗，其策略是检测CMV复制或感染，预防症状性CMV病。

　　一项多种抗CMV药物预防CMV感染的荟萃分析显示,普遍预防是有效的。抗病毒治疗与不治疗或与安慰剂相比，可使CMV感染(RR=0.61)、CMV病(RR=0.42)、CMV综合征(RR=0.41)以及所有原因死亡率(RR=0.63)降低;更昔洛韦比阿昔洛韦更有效，口服缬更昔洛韦、静脉给予更昔洛韦与口服更昔洛韦有相同疗效[4]。Gane等[12]随机对照研究口服更昔洛韦与安慰剂预防肝移植后CMV感染的结果显示，口服更昔洛韦组在术后6月内CMV病累计发生率为4.8%，而安慰剂组为18.9%(P<0.001)，在高危者(D+/R-)则分别为14.8%、44.0%(P=0.02)，提示口服更昔洛韦预防可有效预防肝移植后CMV发生。但Rayes等[13]的前瞻性研究结果提示，口服更昔洛韦作为普遍预防治疗时CMV病发生率为10%，无预防治疗的对照组为20%，但两组CMV病均为轻至中度且对静脉用更昔洛韦治疗反应良好，总体认为普遍预防治疗并未显示较有CMV病症状后治疗更有优势。普遍预防的缺点是增加了肝移植受者经济负担，使过多的患者暴露在抗病毒药物下，增加药物的毒性和病毒的耐药性。同时，普遍预防停止治疗后(通常为3个月)，迟发CMV病发生率、CMV复燃率明显上升[14]。

　　Rayes等[15]和Paya等[16]的研究中共涉及507例肝移植受者，未接受任何抗病毒治疗时，CMV感染率仅为22.3%(113/507)，即77.7%肝移植受者不需要接受CMV感染预防性治疗。受者长期抵御CMV感染依赖于自身CMV特异性CD4+、CD8+ T细胞免疫功能的建立，一定水平的CMV复制感染有利于激活受者T细胞。因此，在病毒学监测基础上的优先预防治疗可能更符合临床治疗逻辑并为更多移植中心采纳。

　　Norris等[3]观察150例肝移植受者术后12周内44例(29.3%)检测到CMV DNA，20例发生有症状的CMV病。多因素相关性分析显示CMV DNA基线浓度超过10 pg/ml、每周CMV DNA呈阳性上升、CMV DNA临界浓度超过13 pg/ml是临床感染的独立危险因素，CMV DNA基线浓度及其上升梯度与活动性CMV感染相关。提示CMV病毒负荷可预测肝移植后活动性CMV感染发生并可指导其优先治疗策略。一组40例肝移植受者中，11例为D+/R-，接受在PCR检测CMV指导下的口服更昔洛韦优先预防治疗，对照组CMV病发生率为20.0%，而治疗组为2.5%[17]。一项随机、安慰剂对照的PCR检测CMV治疗的研究表明，口服阿昔洛韦8周预防治疗肝移植后CMV感染的效果令人满意，治疗组CMV感染率(3.0%)及CMV发病率(0)较对照组(21.0%、12.0%)明显降低[16]。

　　Turgeon等[18]建议采用PCR方法检测肝移植受者外周血CMV，拷贝>5 000/ml或者出现CMV感染的症状作为应用更昔洛韦治疗的指标，术后1周开始，每2周采用PCR检测CMV DNA，连续3个月，高危人群(D+/R-)者，进行3个月预防治疗，后续附加3个月CMV PCR监测，应用此方法可以及时降低病毒负荷，缩短治疗时间，减少因CMV感染入院治疗的风险，减少CMV并发症及CMV感染复发率。Patel等[19]认为，所有高危患者在手术后1年内，每1～2周进行1次DNA检测，低至中等病毒负荷者(拷贝<4 000/ml)，给予口服缬更昔洛韦，高病毒负荷者或有临床症状者给予静脉更昔洛韦治疗。采用此方案，可减少术后迟发的CMV病。研究结果证实监测CMV DNA的时间间隔以不超过2周为宜。

　　Pilleta等[20]观察42例术前CMV血清学阳性的肝脏移植受者，均不给予普遍预防治疗。以定量PCR检测CMV DNA，肝移植术后的3个月内每2周检测1次，4～6个月时每3～4周检测1次。在平均随访期的220 d内， CMV感染发生率为64%(27/42)。CMV DNA拷贝>1×104/ml或连续两份血标本CMV阳性作为优先治疗指征。治疗方式为连续7～21 d静脉给予更昔洛韦10 mg/(kg•d)。27例者中，12例符合上述治疗指征并给予抗病毒治疗，15例未治疗。两组CMV病发生率未见差异。多因素相关分析显示，因CMV感染导致血清碱性磷酸酶水平>150 IU/L是惟一提示宜给予抗病毒治疗的肝功能损害指标。

　　目前，多数移植中心将PP65阳性细胞>100/(2×105)外周血白细胞或CMV DNA拷贝>3×105/ml全血作为优先治疗的指征[21]。

　　常用的预防性治疗药物选择方案包括：(1)口服阿昔洛韦;(2)口服更昔洛韦;(3)口服缬更昔洛韦;(4)静脉注射更昔洛韦;(5)静脉注射更昔洛韦后口服阿昔洛韦、缬阿昔洛韦、更昔洛韦、缬更昔洛韦;(6)静脉注射CMVIg。目前预防CMV感染的常用药物是更昔洛韦，用量一般为10 mg/(kg•d)，分2次静脉滴注，该药物的主要副作用是肾脏损害和骨髓抑制。因此，剂量应根据肾功能予以调整。目前，世界上多数移植中心采用静脉注射更昔洛韦两周后口服更昔洛韦，持续3个月的预防方案。研究表明该方法与静脉注射更昔洛韦两周后口服阿昔洛韦、持续3个月及持续静脉注射更昔洛韦3个月等方法有较好或相同的疗效且更为经济[21-23]。

　　更昔洛韦口服剂型生物利用率低，易导致病毒耐药，CMV疾病暴发，使其应用受到一定限制[24]。目前的一种新药缬更昔洛韦，是更昔洛韦的前体，为其缬氨酸酯，生物利用度可达到更昔洛韦的10倍[24]。2003年美国FDA批准其临床应用于肾脏移植术后预防CMV感染，在肝移植后预防CMV感染的价值仍在研究探索中[25-26]。

　　获得临床认证治疗CMV病的药物有更昔洛韦、膦甲酸钠和西多福韦[27]。更昔洛韦是治疗有临床症状CMV感染的药物，静脉注射用两周或更长疗程，直至临床症状消失，外周血、体液或组织标本中未检测到CMV。