血管内皮生长因子与妊娠期肝内胆汁淤积症关系的研究

    作者：陶丽 曹云霞　　作者单位：合肥 安徽医科大学附属医院妇产科血管
    Study on the correlation of vascular endothelial growth factor with the pathogenesis of intrahepatic cholestasis of pregnancy　　Tao Li, Cao Yunxia　　Department of Obstetrics & Gynecology,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022　　[Abstract] ob[x]jective Study on the association of vascular endothelial growth factor (VEGF) with the pathogenesis of intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP)Methods Twenty-five women with ICP and thirty normal pregnant women were studied. The levels of VEGF in maternal and umbilical venous serum were detected by enzyme li[x]nked immunoabsorbent assay (ELISA),and placenta from normal pregnancy and ICP women were detected by immunohistochemisty. Results ①The mean birth weight of ICP's was 3 230±434 g, Control's was 3 462±599 g, and there was no significantly difference between two groups. ②The average level of VEGF in ICP's maternal blood was 130.22± 76.51ng/L, and in the normal pregnancies women was 235.60±86.04ng/L. VEGF' level in ICPs women was significantly lower than that in normal women (P<0.01). ③The average level of VEGF in ICP's neonatal umbilical venous was 528.03±267.49ng/L, in controls was 592.41±412.17ng/L; there was no significantly difference between two teams. ④There was no difference in VEGF' localization between two teams, the placenta VEGF was localized in a syncytrophoblast、an intermediate trophoblast and a vascular endothelial. ⑤The average grey of VEGF in placenta was determined by computer image analysis. The ex[x]pression of VEGF in placenta 136.2 156±0.2 137 was decreased significantly in ICPs women to that of normal pregnancies in women 136.3 102±0.1 946. ⑥ The VEGF's level in maternal serum or in placenta had a negative relationship with total bile acid. Conclusion The bile acid have impaired the vascular endothelial and the vascular endothelial growth factor was significantly lower in ICP' s. Probably the lower VEGF had an influence in the pathogenesis of intrahepatic cholestasis of pregnancy. There was no evidence to support the ICP's neonatal having intrauterine growth retardation or deoxygenate.

　　[Key words] Vascular endothelial growth factor; Intrahepatic cholestasis; Bile acid; Pregnancy complications; Placenta; Fetal distress

　　妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy ,ICP)是妊娠特有的并发症。临床特征为妊娠中晚期出现的皮肤瘙痒及血清胆汁酸增高。对孕妇预后良好，对胎儿有不良影响。可以导致早产、胎儿窘迫、胎死宫内等，使围生儿发病率及病死率升高。多数学者认为胎儿窘迫的发生与ICP患者胆汁淤积、胆汁酸水平升高有关，但其具体的发病机制不明。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)是一种重要的血管生成因子，主要由血管内皮细胞产生。VEGF在受精、着床、胎盘血管形成及胎儿生长发育中起重要作用。本研究旨在了解高水平的胆汁酸对血管内皮生长因子的作用及其在ICP病理生理中的作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象胆淤症(ICP)组 选择2002年7月至2003年1月在安徽医科大学附属医院产科诊断为ICP分娩者共25例。正常晚期妊娠组：选择同期在安徽医科大学附属医院分娩者30例，无妊娠合并症或其他妊娠并发症。

　　1.2 方法

　　1.2.1 剖宫产者于术前抽取产妇静脉血3 ml，经阴道分娩者于临产发动时抽取产妇静脉血3 ml。新生儿娩出后立即抽取脐静脉血3 ml，静置4 h后分离血清(3000 r/min)，置-20℃冰箱保存待检。胎盘娩出后30 min内取胎盘母面中央绒毛约1 cm×1 cm×1 cm大小的组织块，在10%中性甲醛液中固定过夜，常规石蜡包埋。

　　1.2.2 血清VEGF测定 本实验采用双抗体夹心ELISA法。试剂盒由晶美生物工程(北京)有限公司提供，低敏感度为15 pg/ml，板内、板间变异系数均<9.5%。

　　1.2.3 胎盘VEGF测定 采用单克隆抗体免疫组化SP法，测定胎盘组织中的VEGF的表达。先在光镜下观察阳性染色的分布及强度，再用泰盟科技的BI-2000序列图象切片组织形态测量/免疫组化分析系统对切片进行图象分析，测定绒毛合体滋养细胞的平均灰度，平均灰度值大则VEGF表达强。

　　1.3 统计处理方法 采用SPSS12.0统计软件进行统计学处理，剂量资料以(±s)表示，两组间均数比较采用t检验，相关性采用直线相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组孕妇及新生儿一般资料的比较 分娩时两组孕妇的年龄差异无统计学意义，孕周差异有统计学意义，ICP组孕周小于正常晚孕组;两组新生儿胸围差异无统计学意义，ICP组新生儿出生体重低于对照组，但差异无统计学意义;而身长、头围差异有统计学意义，ICP组的身长及头围小于对照组，两组的Apgar评分差异无统计学意义，见表1。

　　2.2 两组孕妇血中VEGF水平及血清总胆汁酸水平的比较ICP组血清中VEGF水平明显低于对照组，P<0.01，差异有显著统计学意义;ICP组血清总胆汁酸水平明显高于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义，孕妇血清中总胆汁酸与VEGF相关性的分析示总胆汁酸与孕妇血清中VEGF的相关指数为-0.341，P<0.05，即血清总胆汁酸水平越高则血清VEGF水平越低，结果见表2。表1 两组孕妇及新生儿一般资料的比较组别例数孕妇年龄孕龄表2 两组孕妇血清中VEGF水平及总胆汁酸的比较

　　2.3 两组新生儿脐血中VEGF水平的比较 两组无明显差异，P>0.05，结果见表3。表3 两组新生儿脐血中VEGF水平的比较

　　2.4 两组胎盘中VEGF表达水平的比较 ICP组和正常对照组胎盘中VEGF的分布基本一致，主要在滋养细胞、血管内皮、和绒毛间质细胞中。ICP组中VEGF阳性染色平均灰度为136.2 156±0.2 137，正常晚孕组中VEGF阳性染色平均灰度为136.3 102±0.1 946，两组比较ICP组VEGF表达水平低于正常晚孕组，差异具有显著统计学意义，P<0.01。表4。(插图见第218页)表4 两组孕妇胎盘中VEGF表达水平的比较ICP组对照组平均灰度

　　2.5 两组新生儿体重等指标与VEGF及总胆汁酸相关性分析 新生儿各物理指标与母血清VEGF水平及胎盘VEGF水平均无相关性，与总胆汁酸也无相关性;总胆汁酸与母血清VEGF呈显著性负相关，与胎盘VEGF也呈显著性负相关，见表5。表5 新生儿物理指标与VEGF及胆汁酸相关性分析出生体重

　　3 讨论

　　3.1 ICP患者高水平胆汁酸对VEGF的作用 高水平的胆汁酸对血管内皮及滋养细胞有细胞毒性作用，使得其合成及分泌的VEGF水平下降。Sepulveda等[1]用不同浓度的胆汁酸对游离的胎盘绒毛的作用进行研究发现，高浓度胆汁酸有浓度依赖性血管收缩作用，可以使胎盘绒毛表面血管痉挛，绒毛静脉血管阻力增加。有研究发现胆汁酸可以使生物膜的磷脂和蛋白质脱落，细胞膜受到损害，细胞膜通透性增加，导致细胞死亡[2]。还有研究证实胆汁酸刺激培养的血管内皮细胞，能使细胞膜通透性增加，细胞外Mg流入细胞内激活磷酸蛋白激酶，再激活Mg依赖性核酸内切酶，使细胞内DNA降解，引起细胞凋亡[3]。推测胆汁酸可能通过以上作用损伤血管内皮细胞及绒毛滋养细胞，使得其合成分泌的VEGF水平下降。

　　由于在妊娠晚期VEGF发挥调节血管通透性的作用，胎盘局部的VEGF发挥生血管功能，参与胎盘血管网络的构建，促进胎盘生长，同时发挥其血管通透因子的作用，有利于母儿间营养物质的交换，从而有利于胎儿的生长。ICP组胎盘组织中VEGF水平下降，可能造成胎盘血管通透性下降，在此基础上由于ICP患者高水平的胆汁酸对胎盘绒毛血管的收缩作用使得胎盘的血氧交换处于一种临界的状态，在应激刺激的作用下可能使得血氧交换发生障碍，急剧降低而发生胎儿窘迫或胎死宫内。

　　3.2 胆汁酸对胎儿的作用 本研究显示ICP组胎儿的孕龄较正常妊娠组显著缩短，这可能与对ICP患者加强监护适时终止妊娠有关，身长、头围较正常妊娠组小，而出生体重与对照组均无差异显著性。新生儿头围、身长、体重、胸围与胆汁酸水平无相关性，Apgar评分无差异，所以认为胆汁酸水平的升高并不影响胎儿在宫内的生长发育，ICP胎儿无慢性缺氧的表现。ICP患者VEGF的低表达，可能影响了胎盘组织血管的通透性，但是在正常情况下，胎盘-胎儿循环有2倍以上的储备能力，绒毛间腔血流量仅有50%参与胎儿交换即可供给胎儿足以满足其生理需要的氧量，只有当绒毛间腔血流量减少超过50%才会增加胎儿缺氧的危险。刘伯宁等通过胎盘组织计量学研究发现ICP胎盘绒毛间腔容积为正常的77%[4],ICP胎盘绒毛间腔狭窄仅引起胎盘储备能力下降，因其胎盘膜交换面积及其对氧的扩散能力尚正常，不足以导致ICP胎儿宫内慢性缺氧[5]。所以在没有特别应激的情况下，VEGF的减少并没有显著影响胎盘的供血供氧，胎儿的宫内生长无明显受限。总之高水平的胆汁酸对ICP的胎盘功能存在一定的影响，但如孕期严密监护及适时终止妊娠可以改善ICP胎儿的预后。