液电碎石仪在胆道结石碎石治疗中的应用

    作者：胡琛,苏庆波,综述,胡三元,审校　　作者单位：山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012
    1 液电碎石仪的发展史

　　1955年前苏联工程师Yutkin发明液电碎石技术(electrohydraulic lithotripsy，EHL)，早用于工业碎石[1]。1969年Retuter[2]首先将此技术用于膀胱结石的碎石治疗。1973年Burhenne[3]报道了经“T”管窦道在X线监视下行胆道碎石获得成功。1974年Takada等[4]将经皮经肝胆道镜用于临床，其后经皮经肝胆道镜取石及碎石逐渐推广。1977年Koch等[5]报道了经十二指肠乳头逆行置入胆道用取石网篮套石后再碎石的方法。目前，EHL已成为一种安全有效的治疗胆道内难取性结石的重要技术。

　　2 液电碎石仪的原理及特点

　　2.1 物理原理 液电碎石技术是根据高压电产生的高压振荡波原理，将一同轴双极电极置于水中，通电引发双极电极之间高压，两个不同电压的电极之间存在一绝缘层，当两个电极之间的电压差超过绝缘层大电阻时，电极之间产生火花,形成等离子体[1]。等离子体是一种由离子、电子和核心粒子组成的不带电的离子化物质，一个等离子包括大量的离子和电子，是电的佳导体;一定电力的冲击波在水中震动，使溶解于水中的气体释放，形成微小气泡，气泡内的气体在冲击波运动极短的时间内膨胀、崩溃， 形成液体冲击波碎石。

　　2.2 特点 液电碎石仪具有运行费用低，输出功率大，碎石能量较超声强，时间短，成功率高,直视下碎石安全等[6]优点。配合胆道镜使用，可经多种临床途径碎石，操作方便、安全。但因其产生的冲击波未经聚焦，有灼伤组织的可能，结石每次得到的冲击能量也不稳定，应用不当还会损坏内窥镜[7]。

　　3 液电碎石仪的使用方法

　　3.1 应用指征 (1)胆道结石取石术中结石过大、嵌顿性结石、胆道狭窄或相对狭窄等难取性结石;(2)术后胆管残留结石。患者是否适用或选用何种碎石仪应根据病变程度、范围、合并症、患者全身状况并结合医院的条件设备和技术力量决定适合的个体化治疗方案。

　　3.2 碎石入路 目前文献报道可行胆道碎石的途径有以下几种：胆道子母镜经口或鼻经十二指肠乳头逆行插入胆道[8]，胆道术后经“T”管窦道[9]，腹腔镜术中经胆道[10]，开腹术中经胆道[11]，胆肠吻合皮下预置空肠盲袢[12]，经皮经肝穿刺胆道[13]，联合入路[14]。

　　3.3 碎石介质 由于液电碎石通过正负两极的高压放电使水汽化产生冲击波，因此水质对电极的使用寿命和冲击波的强度产生影响，考虑到人体组织的阻抗同盐水相近，因此，用生理盐水可将对周围组织造成的危害减到小。

　　3.4 碎石规律 液电碎石技术的原理是碎石电极在液体中高压放电，产生高频冲击波击碎结石，因此，影响碎石的因素包括结石的性质和冲击波的能量。1985年黄渝民等[15]研究发现，通过液体火花放电产生的冲击波可将人体结石破碎。影响碎石的主要因素是放电能量、脉冲时间及结石大小。1987年Harrison等[16]在胆道结石液电碎石的体外和动物实验研究中发现碎石所需能量与结石的机械强度有关，与结石的生化组成无关。Tung等[17]认为，碎石所需的能量与结石大小和钙化程度有关。屈学民等[18]在结石和组织的高能震波效应研究中发现，冲击能量相同，击碎胆固醇结石所需的冲击次数少，色素结石多。目前关于碎石与能量关系的研究不少，但都不系统，研究病例数较少，缺少多地区大医疗中心的综合资料。根据前人的研究资料，影响碎石的因素中，归结为结石的有：胆石部位、大小及成份;归结为碎石仪的有：电极大小、类型、放电能量、脉冲持续时间、脉冲类型及冲击次数等，两者之间的具体联系尚待进一步研究。

　　4 液电碎石仪的临床应用效果评价

　　4.1 碎石效果评价 评价碎石效果尚无严格标准，目前临床上通常采用的评价指标有：碎石成功率、取净率、残留率等。我们参照田大广等[19]提出的标准：胆道镜及造影检查未发现结石视为治愈;结石部分取出为好转;未取出结石为失败。研究不同入路液电碎石术治疗胆管结石的效果见表1。

　　4.2 安全性评价 包括仪器对患者、医务人员及胆道镜等的安全性评价，主要的是对患者的安全性评价，体现在并发症发生率及死亡率上。(1)胆道内出血: 少量出血主要是电极放电时结石振动充血的胆管壁所致，不需特殊处理;出血量大或难以控制时应考虑是否有胆管穿孔或胆管壁撕裂，此时应立即停止碎石，评估后再决定下一步的治疗方式;彭林等[22]、张永成[23]、Bonnel等[24]报道，胆道内出血发生率为9.15%～14.6%;(2)急性胆管炎:毕永林等[9]报道，经“T”管胆道镜碎石后发生急性胆管炎3例(1.5%)，一般经抗生素治疗后可缓解，但也有发生败血症致死的报道[24];(3)感染: 主要是术中或术后感染;彭林等[22]报道，发生率33.1%，少数需抗生素或退热处理(24.6%);为预防术后发热，碎石后可予以抗生素治疗;(4)腹泻:操作时间较长、胆总管下端过于通畅、大量盐水进入肠道常可致腹泻，鲜其福等[25]、毕永林等[9]报道，腹泻率为1/200～2/135，故胆总管下端通畅的患者，碎石时间不宜过长，注水速度不宜过快，以免术后发生腹泻;(5)残留结石:结石残留主要是术中未发现或结石位于三级胆管末端胆道镜及碎石电极无法到达所致;彭林等[22]报道，1 508例中27例无法完全取净结石，残留结石率1.79%;加强术前评估胆道结石的分布，术中应用胆道镜或X线透视等可减少结石残留;(6)胆管穿孔：虽然碎石时电极未触及胆管壁一般不会发生胆管穿孔，但彭林等[22]、Bonnel等[24]均报道有击穿胆管者，分别为1/1508和3/50，应引起注意;(7)胰腺炎：Arya等[20]报道94例中1例发生胰腺炎;可能系碎石后结石碎块阻塞壶腹部十二指肠乳头引起胰液返流所致或胰管内原有结石未被发现，术后引起胰液梗阻所致;(8)死亡：30多篇国外文献仅见1991年Bonnel等[24]报道经皮经肝液电碎石50例中4例死亡，死亡率8%，1例系高龄合并慢性心衰，2例因动脉胆道瘘致胆道出血、失血性休克，1例因胆道出血致胆管炎引起败血症;使用新技术后未发生肝动脉损伤出血。以上所提并发症都是直接与液电碎石有关，其他少见并发症有胆漏、腹腔脓肿及结石复发等。 表1 不同入路液电碎石治疗胆管结石的效果

　　研究者例数(n)方法碎石成功率(%)取净率(%)李俊[10]，200648腹腔镜下经胆道10093.8毕永林[9]，2004200经T管1001次70.0Arya[20],2004111内镜下经口9690.0Hayashi[21],199814经皮经肝1001次57.0

　　5 前 景

　　胆石症是一种常见病，全国胆道外科学组1985年和1992年两次全国胆石病调查显示,胆石症住院患者占普外科患者的10.1%和11.5%，胆石症患者病死率为普外住院患者的5.33%[26]，尽管近年医学界对胆道结石的研究与治疗取得了进展，但始终未能从治疗上取得重大突破。随着现代医学技术的发展，液电碎石解决了部分患者由于结石过大、嵌顿或胆管狭窄致胆道镜取石网取石失败的问题。目前，文献报道的碎石方法可分为两类：体外冲击波碎石和腔内碎石。体外冲击波碎石可分为液电式、压电式、电磁式3种，腔内碎石又可分为超声碎石、液电碎石、激光碎石和气压弹道碎石4种。因液电碎石仪成功率高、省时、直视下碎石安全、经济等优点在临床被广泛应用。过去的研究主要以液电碎石效果的影响因素及其临床应用的报道为主，而对液电碎石仪治疗胆道结石的效果，及胆石性质(大小、成份、部位等)与碎石能量之间相关关系的统计分析研究较少，今后需开展多中心随机对照研究，科学评价液电碎石仪临床应用的效果，为临床选择碎石术提供循证医学依据。

　　总之，科学评价液电碎石治疗胆道结石的效果,可更好地推广液电碎石技术,提高胆道结石的治愈率，减轻患者的痛苦和经济负担。