角度固定-锁定加压钢板治疗胫骨平台骨折的临床疗效分析

　　作者：颜海波　　作者单位：海南省昌江县人民医院骨科，海南 昌江
　　胫骨平台骨折是常见的关节骨折之一，常引起关节面塌陷，骨折移位较严重，对膝关节功能影响很大，胫骨平台骨折治疗的关键在精确的解剖复位，坚强稳定的内固定以取得解剖性骨折愈合[1-3]。由于角度固定-锁定加压钢板具有减少钢板与骨折之间的直接压迫，减少骨折局部血运破坏，螺钉与钢板之间接触面无法发生角度运动，对骨折端有良好的支撑和坚强的固定作用，从而减少医源性的软组织创伤常造成骨折的延迟愈合，骨不连及感染[4-7]。我科自2006年～2009年应用胫骨近端锁定加压钢板治疗该类骨折40例，具有固定可靠，可早期功能锻炼，骨折愈合良好，膝关节功能恢复良好，创伤小等优点[8,9]，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1　一般资料
　　本组40例，男性25例，女性15例;年龄22～70岁，平均33岁。左侧17例，右侧23例。受伤原因：坠落伤17例，交通事故伤23例。骨折按Schatzker分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例，Ⅳ型8例，Ⅴ型6例，Ⅵ型12例。合并损伤：前交叉韧带损伤4例，半月板损伤2例，侧副韧带损伤6例。
　　1.2　方法

　　开放性骨折者先行急诊清创手术，待软组织条件允许后择期切开复位内固定治疗骨折。闭合性骨折者如无局部组织水肿则择期手术治疗;如水肿严重，收入院后采取抬高患肢，加用药物减轻水肿，待局部软组织条件好转后行手术治疗。手术采用连续硬膜外麻醉，大腿根部上止血带，取膝外侧或内侧切口，暴露骨折断端，确定骨折复位的参照平面。对于移位、塌陷不明显的用顶棒或粗的克氏针进行复位;对于骨折移位、塌陷较明显的先将骨折块撬开，在平台下5～10 mm处开孔将塌陷关节面抬起至正常水平;C型臂X线机透视关节面复位满意后，再取人工骨或患者自体骨填塞、压实;紧贴骨膜插入长度合适的锁定加压钢板，尽量减少骨膜的剥离，透视确定位置满意后在钢板近端平行关节面植入细克氏针，使不进入关节腔，作为导针与参照针，使用松质骨拉力螺钉固定。术中同时探查有无半月板、韧带损伤，如有损伤可根据情况予以修复或非手术治疗。术毕放置负压引流管，缝合伤口后加压包扎。
　　1.3　术后处理

　　伤口敷料加压包扎后再用弹性绷带包扎整个患肢。抬高患肢，术后1 d即可行股四头肌收缩练习，术后1周内应用持续被动活动练习器(CPM)行膝关节功能锻炼，2周后主动锻炼膝关节活动，8周后膝关节曲至90°，10～12周膝关节功能恢复正常。骨折未完全愈合并应坚持扶拐，避免负重，定期复查X线片。
　　2　结果

　　本组40例患者，随访6～24个月，平均12个月，骨折均骨性愈合，愈合时间为3～6个月，平均5个月。无断钉、钢板松动折断，伤口一期愈合24例，二期愈合16例，无伤口深部感染病例。无显著膝关节僵硬(膝关节屈曲小于90°)，包括4个开放骨折及1个骨筋膜室综合征，无腓总神经损伤，无深静脉血栓症状。按Rasmussen评分标准评定疗效，40例中，优30例，良6例，可4例，优良率90%。
　　3　讨论

　　3.1　生物力学的比较
　　传统加压钢板技术进行骨折固定是利用钢板与骨之间的摩擦力来对抗骨折端的外来应力。这种传统钢板螺钉构造主要通过螺钉扭矩来获得稳定性。通常需要进行骨折端加压，这样会造成骨折端血运的破坏，遇骨骼质量不良和粉碎性骨折都会影响螺钉的抓持力，和加压钢板的固定效果，都会影响骨折愈合及功能锻炼，角度固定-锁定加压钢板系统将螺钉设计成与钢板之间以螺纹相锁定，避免螺钉的滑动，从而形成一种固定角度的单横梁结构，钢板与骨骼和骨折端的近距离接触，提高了固定的强度，锁定加压钢板如同一种内置的固定支架，对骨折进行桥接，在骨折端达到相对稳定固定的同时创造足够的应变来刺激骨痂形成以提高二期骨愈合[10,11]。
　　3.2　角度固定-锁定钢板固定临床效果

　　胫骨平台骨折的治疗效果主要是骨折关节面达到解剖复位，膝关节功能大限度的恢复，而膝关节的恢复取决于早期功能锻炼和骨折愈合，本组角度固定-锁定加压钢板系统对治疗胫骨平台骨折疗效评估优良率90%，原因是手术时关节面修复达到解剖复位及塌陷骨折复位植骨和坚强的内固定，允许膝关节早期活动，从而为胫骨关节面软骨的修复创造条件，大限度的恢复膝关节功能[12]。
　　3.3　锁定钢板的使用注意事项
　　结合本组病例，手术时机及术中、术后处理应注意：(1)除开放骨折、神经血管损伤外，其余病例应待局部肿胀消退，有较好的手术条件的情况下行手术治疗。过早的手术容易使肿胀加重，皮肤坏死、感染等情况发生率增高，特别是对于Schatzker V、VI型合并严重的软组织并发症;(2)尽量应用MIPPO技术的理念进行手术：恰当的切口，有限的切开，较小的软组织剥离，大程度地保护软组织及骨折部位的血液循环，将为伤口及骨折愈合提供良好的帮助;(3)胫骨平台骨折多合并韧带及其它损伤，应尽量修复并恢复其稳定性。所以一定要重视韧带等软组织的修复;(4)提倡早期功能锻炼，这对膝关节功能恢复至关重要。因为胫骨平台骨折关节内骨折，关节腔内创伤纤维性渗出积血，常导致关节黏连、僵硬。术后1周内应用CPM锻炼，早期轻度活动达30°～60°，不要过度，因1周内术后水肿疼痛较重，术后8周达90°。总的原则是：早期非负重功能状态下功能锻炼，避免关节的僵硬使肌肉的废用性萎缩，尽量3个月后负重。