经皮撬拔复位内固定治疗上颈椎骨折脱位手术配合

　　作者：陈丽红,谭彩姬,颜春铭,杨淑群,赖素芳　　作者单位：广东医学院附属东莞厚街医院
　　上颈椎损伤系指寰枢及其附属结构因创伤而致骨折、韧带撕裂、关节脱位等。治疗上颈椎骨折与脱位经典手术方式有Gallis技术、Brooks技术、Magerl技术等[1]。上颈椎开放式手术经过近几十年发展已趋于成熟，但存在创伤大、出血多、并发症多等缺点;随着医疗技术发展，骨科手术器材的不断更新，颈椎内固定微创器械在微创脊柱外科领域，已成为上颈椎手术的一种新的技术手段[1]。我院脊柱骨科从2006年3月引进经皮上颈椎内固定微创器械，对13例上颈椎骨折脱位病人实施手术，现将手术配合介绍如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组13例，男9例，女4例;年龄19岁～34岁，平均27.5岁;高处坠地落伤5例，车祸伤8例;单纯寰椎前脱位4例，伴齿状突骨折的环枢椎脱位9例;5例术前有不同程度脊髓压迫症状脊髓压迫症状，其中4例病人表现为双手握力下降、步态不稳;1例四肢肌力为Ⅰ级～Ⅱ级、颈部以下感觉过敏。8例进行前路手术，5例进行后路手术;伤后8 h就诊11例，伤后1周就诊1例，伤后1月就诊1例。
　　1.2 手术方法 经鼻气管插管全身麻醉或局部神经阻滞。C型臂X线机监测下、牵引复位使齿突处于解剖位，对于难以达到解剖复位，穿入克氏针进行撬拔复位。用尖刀片切开皮肤、皮下及深部组织，在C型臂X线机监测下，将套筒插入，通过套筒送入1 mm定位克氏针,用电钻将克氏针钻入,再用2.5 mm的中空钻头扩大螺钉钉道后,在保护套管内拧入4.0 mm的中空松质骨加压螺钉,X线透视定位良好，退出克氏针，关闭切口。
　　1.3 结果 本组13例病人，8例进行前路手术，其中6例通过颅骨牵引即达到复位，2例进行术中撬拔;5例进行后路手术，3例通过牵引，2例配合撬拔复位，手术时间20 min至1.5 h，13例病人内固定均满意，螺钉位置佳，位于齿状突中央。
　　2 术前准备

　　2.1 手术间的准备 手术需要在X线透视下才能完成手术，术中长时间接触X线照射，因此应安排在有X线防护的专用手术间，手术人员均需穿防护衣，戴防护帽，围脖,避免大剂量接触X线，妊娠人员禁止参加此类手术。
　　2.2 器械及物品准备 颈椎内固定微创器械，各型号中空松质骨加压螺钉，骨科电钻，C型臂，手术常规器械如骨科包，敷料包、显微镜保护套、克氏针;俯卧位垫、肩垫、颅脑牵引架、防护衣帽等。术前对所有仪器器械进行全面检查，确保仪器处于良好备用状态，术前1 d下午器械组长将所有物品摆放于手术间。
　　3 术中配合

　　3.1 建立有效静脉通道 选择合适的静脉，因手术及体位摆放需要，前路手术选择下肢浅静脉，后路手术选择上肢浅静脉，用20G套管针行静脉穿刺，维持病人有效循环及保证术中用药。
　　3.2 麻醉及体位护理 协助麻醉师诱导麻醉及气管插管。麻醉成功后，为病人涂上眼膏，盖上无菌敷贴。根据手术摆放体位，前路手术：取仰卧位，用灭菌绷带整卷塞入上下齿之间，保持张口位，颅骨牵引后，肩下垫薄枕使头稍后仰，双手置于身体两侧，中单固定;后路手术：取俯卧位，专用俯卧位垫，使胸腹部保持悬空，男性避免阴囊受压，双手放在头部两侧，让其自然放置，并固定。
　　3.3 术中密切观察 观察病人颅骨牵引情况，并保持其牵引位;局部神经阻滞麻醉病人要随时观察生命体征及其感觉;观察病人体位情况，特别要注意俯卧位时病人眼部、会阴、膝部受压情况，观察静脉输液通畅及固定情况;由于经鼻腔插管全身麻醉危险性高，要观察中心吸引情况，随时保持其通畅。
　　4 讨论

　　经皮穿刺螺钉内固定技术具有保留寰枢椎间运动功能，操作简单、创伤小、恢复快等优点。由于该技术有一定的危险性，如损伤颈动脉、食管、椎动脉、脊髓等，要求术者熟练掌握上颈椎解剖结构特点、正确选择进针点、角度和深度，并应严格掌握适应证[1]。通过13例手术配合，我们体会到术中需要注意以下几种情况才能保证手术顺利进行及减少并发症的发生。
　　4.1 严格无菌操作 颈椎手术无菌要求高，一旦发生感染，可危及生命，因此各个环节严格无菌操作。手术在层流手术间进行，术前半小时静脉输注抗生素;术中严格监督手术人员无菌操作;进行C型臂照射时，需套上无菌显微镜保护套，避免C臂机污染术野。
　　4.2 术中注意自我防护 有实践证明，0.5 mm铅当量防护衣可遮挡95%的医用检查X线，术者、器械护士应作好防护，术前穿好防护衣、帽、围脖，以保护性腺，甲状腺等对射线敏感的部位[2]，其他人员在C臂开启时应在C臂机1.5 m以外。
　　4.3 摆放准确体位 巡回护士要正确掌握手术体位摆放，既要充分暴露手术野，又要保持呼吸、循环功能，并且要正确掌握术后病人搬运的方法，避免再次损伤。
　　4.4 良好器械配合是保证手术顺利完成的关键 经皮穿刺螺钉内固定技术切口小，器械准备要求精细、准确,器械护士应按照医生要求准确提供螺钉的长度及直径;固定骨折的空心钉价格昂贵，器械护士台上应妥善保管;器械护士应熟悉并紧跟每一个步骤，准确无误地传递器械，使术中护理工作先于医生操作，以缩短手术时间，减少术后并发症发生。