输尿管镜在妊娠合并输尿管结石治疗中的应用

　　作者：杜美林 王海梅 赵建军 朱冬霞 　　作者单位：050300 河北省井陉县医院泌尿外科

　　【关键词】 输尿管镜;妊娠;输尿管结石
　　妊娠合并输尿管结石临床时有发生，其绞痛症状发作对于妊娠的影响较大，不恰当的治疗会导致流产、早产等母婴严重的并发症。2002年6月至2008年10月，我院应用输尿管镜治疗妊娠合并输尿管结石患者16例，效果满意。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组16例，年龄23～36岁，平均年龄26岁。入选患者均经B型超声(B超)检查确诊。其中左侧9例，右侧7例;上段结石3例，下段结石11例，2例术前未能确诊，术中经输尿管镜确诊为输尿管中段结石。16例患者B超均提示输尿管上段扩张并同侧肾积水。所有患者都是以持续性或阵发性剧烈肾绞痛就诊，经积极解痉、镇痛治疗无效。
　　1.2 治疗方法

　　应用硬性输尿管镜及气压弹道碎石机。硬脊膜外麻醉，截石位，输尿管中上段结石者，先向患侧输尿管内置入斑马导丝，依此引导置入输尿管镜，直视下到达结石处;下段结石在生理盐水加压灌注下直接进镜。轻柔操作，见到结石后，退出斑马导丝，插入气压弹碎石探杆，将结石粉碎至2 mm以下，大的结石用取石钳取出，小的结石待其自行排出。术后常规留置57F双J管，根据术中取石情况及术后结石排出情况择时取出。其中2例患者碎石时结石上移至肾盂，单纯放置双J管，至分娩后再处理。
　　2 结果

　　所有病例均经碎石及留置DJ管后疼痛缓解。14例患者术后2～4周复查，结石完全排净，经膀胱镜取出双J管;2例因结石上移至肾盂单纯留置双J管，患者直至分娩均未发作肾绞痛，其中1例分娩前2周自行排出结石，另1例生产后行体外碎石排除结石。所有患者均未发生流产、早产、输尿管穿孔等并发症，至足月妊娠后，11例正常分娩，5例行剖宫产，分娩胎儿均正常。
　　3 讨论

　　妊娠并发尿路结石发病率约为1/2 500～1/1 500[1]。妊娠期孕激素水平升高，激素水平相对较低。前者使泌尿系统平滑肌张力低，输尿管壁增厚，蠕动减弱，尿流缓慢;而后者使血钙升高，尿钙增加，这是泌尿系统结石发生的主要原因。
　　妊娠合并泌尿系统结石有其特殊性，既要尽大可能解除母体的疾苦，又要尽大可能减小对胎儿的损害。由于妊娠期间特殊的生理病理改变，造成妊娠并发输尿管结石在诊断与处理上的治疗难度增加。由于剧烈的肾绞痛可诱发早产或流产，X线片检查及侵袭性诊疗方法又可能对胎儿造成损害，因此妊娠并发输尿管结石在诊断与处理上都应以尽量避免胎儿损害、确保母婴安全为原则。由于X线照射对胎儿有潜在的致畸和影响发育的危险，B超是妊娠合并泌尿结石的重要检查手段。尤其在基层医院，B超是惟一能明确结石大小、数目、位置及输尿管扩张、肾积水程度的检查手段。但对输尿管中、下段结石，因肠道积气、妊娠期增大的子宫等影响导致B超的检出率低，往往只能明确有上段输尿管扩张及肾积水，故临床上要结合患者症状、体征及尿常规等检验才能得出诊断。核磁共振(MR)检查有助于诊断，文献报道：低场磁共振泌尿系水成像(MRU)既无放射性物质，也不需要造影剂，其准确性较高，可以区分病理性和生理性输尿管扩张[2]，条件允许可以选用。
　　治疗上，妊娠期输尿管结石约70%～80%可经保守治疗排出[3]，故保守治疗应列为。药物治疗虽能使部分结石排出，但在结石较大、嵌顿时间较长或结石下方输尿管狭窄时，往往难以奏效，绞痛症状亦难以缓解;且疗程较长，治疗期间有加重肾积水导致肾功能受损的风险。中药排石有一定的泻下作用，易导致早产或流产。体外冲击波碎石(ESWL)易严重影响胎儿的健康，开放手术可能引起宫缩，极易引起流产，皆列为禁忌[3,4]。输尿管镜技术可以在直视下观察和处理输尿管结石，尤其对输尿管下段结石可以一次性处理，弥补了影像学检查及常规处理方法的限制。特别是对多块结石及B超不能确诊结石的处理，输尿镜技术更显其优势。
　　但也要考虑到输尿管镜技术也有刺激宫缩引起早产或流产的可能，有文献认为应选择肾绞痛频繁发作，特别是反复高热，考虑输尿管梗阻合并泌尿系统感染的患者，并和妇产科协作，由熟练掌握输尿管镜技术的医师操作，以减少严重并发症的发生[5]。虽然输尿管镜检查存在一定的风险，但严重的肾绞痛和输尿管梗阻以及并发的炎症等，也可诱发子宫收缩引起早产、流产、肾功能受损等并发症。术中虽可见妊娠期增大的子宫压迫膀胱，但一般不影响观察和操作。但应该注意操作轻柔，保证操作是在直视下完成;头低臀高截石位，以减轻增大子宫对患侧输尿管的压迫，从而减少进镜阻力及减轻输尿管镜操作时对子宫的刺激强度;输尿管进入管腔后应用一根尿管引流膀胱尿液，以防灌注液过度充盈膀胱压迫子宫;尽量将结石击碎至足够小的程度让其可自然排出，避免频繁钳取碎石以减少刺激子宫的频率及缩短手术时间，同时减少对输尿管黏膜的损伤。如此即做到了严格遵循母婴安全的原则。已有文献说明手术创伤及对孕妇和胎儿的影响很小[6]。因此,技术条件成熟时对妊娠期肾绞痛患者可采用逆行输尿管镜下取石或碎石治疗。
　　综上所述，对妊娠期输尿管下段结石并发肾绞痛实施输尿管镜检查、治疗具有微创、高效、经济、安全等优点。但操作者必须经验丰富，技术娴熟，动作轻柔。如此，输尿管技术不失为一种有效的治疗手段。
　　【参考文献】
　　1 Mani M,Bhalchondra G,Parulkar MD,et al.Urinary lithiasis: etiology，diagnosis，and medical management.In:Walsh PC,Retik AB,Stamey TA,et al,eds.Campbell’s urology.7th ed.Philadelphia:Saunders,2001.2720.

　　2 戴永乐，曾金云，杨早芝，等，妊娠合并尿路结石的诊断和治疗.临床泌尿外科杂志，2006，21：947.

　　3 袁坚，雷鸣，李逊，等，妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛的临床处理.中华泌尿外科杂志，2005，26：324326.

　　4 陈文彬，葛金山，李光军，等.输尿管硬镜钬激光治疗妊娠期输尿管结石18例.第四军医大学学报，2006，3：2.

　　5 陈志权，罗立旷.输尿管镜术诊断治疗孕妇反复发作肾绞痛9例.中国内镜杂志，2006，12：666，669.

　　6 Watterson JD,Girvan AR,Beiko DT,et al.Ureteroscopy and holmium:YAG laser lithotripsy:an emerging definitive management strategy for symptomatic ureteral calculi in pregnancy.Urology,2002，60:383387.