慢性稳定型心绞痛的中西医结合治疗

　　作者：王旭1,程卫东2,王正寅2　　作者单位：1.湖北英山，英山县金家铺镇卫生院2 湖北罗田，罗田县凤山镇卫生院

　　【摘要】 心绞痛是因冠状动脉严重狭窄，心肌负荷增加引起的一种急剧的，暂时性的心肌缺血与缺氧的临床综合征。目前西医治疗主要是硝酸酯类制剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂的应用，以及介入和外科手术治疗，临床常常遇到部分病人出现硝酸酯类等制剂的耐药现象，以及β受体阻滞剂禁忌证的制约，采取中西医结合治疗的方法而取得较好疗效，兹简要总结如下。
　　【关键词】 心绞痛;中西医结合;治疗

　　稳定型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加，引起心肌急剧的暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
　　1临床表现

　　1.1症状心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：(1)部位：主要在胸骨体中上段之后，可以波及心前区，有手掌大小的范围，甚至横贯前胸，常放射至左肩、左臂内侧，达无名指和小指，或至颈咽下颌部。(2)性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性、可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感觉。有些患者仅感觉胸闷不适否认有痛，发作时往往被迫停止正在进行的活动，直到症状缓解。(3)诱因：发作常由体力劳动或情绪激动，如愤怒、焦急、过度兴奋等所诱发。饱食、寒冷、吸烟、心动过速亦可诱发。典型心绞痛常在相似的条件下重复发生。(4)持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3~5min内渐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一日数次发作。
　　1.2体征平时一般无异常体征，心绞痛发作时常见心率加快，血压升高，表情焦虑，皮肤湿冷，有时可出现第三、第四心音奔马律或暂时性心尖部收缩期杂音。
　　2诊断

　　根据典型心绞痛的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和有冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛一般可确立诊断。心电图检查可见以R波为主的导联中ST段压低，T波低平或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变患者可考虑做心电图负荷实验，或24h动态心电图连续监测，必要时可行选择性冠状动脉造影。常常需要考虑由急性心肌梗死、心脏神经症、主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性动脉炎引起的冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病、X综合征、心肌桥等疾病引起的心绞痛，以及肋间神经痛、反流性食管炎、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病疼痛相鉴别。
　　3治疗

　　心绞痛的治疗原则是改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化，长期服用阿司匹林片75~100mg/d和给予有效降脂治疗，可促进粥样斑块稳定，减少血栓形成，降低不稳定型心绞痛和心肌梗死的发生率。
　　3.1发作时的治疗(1)休息。(2)药物治疗：硝酸甘油片0.3~0.6mg舌下含化，硝酸异山梨酯5~10mg舌下含化。必要时可考虑镇静药。
　　3.2缓解期的治疗宜尽量避免各种诱因，调节饮食不过饱、禁烟酒、调整日常生活与工作量、减轻精神负担、体力劳动适量。(1)药物治疗：①β受体阻滞剂：美托洛尔25~100mg每日2次，比索洛尔2.5~5mg每天1次，卡维地洛10~20mg每天1次。②硝酸酯制剂：欣康片20mg每日2次。③钙离子拮抗剂：硝苯地平缓释片20~40mg每日2次，拜新同30mg每日1次，地尔硫艹卓30~60mg每日3次，④曲美他嗪片20mg每日3次，饭后服。(2)根据患者的病情选择介入和外科手术治疗。
　　3.3中医中药治疗冠心病按中医辨证标准分为标实和本虚。标实证包括痰浊、血瘀、气滞、寒凝4型，本虚证包括气虚、阴虚、阳虚、阳脱4型。结合多年的临床实践认为心绞痛和(或)心肌梗死时血小板激活，血栓形成，微循环的障碍，以及动脉内膜增厚，脂质沉积血管狭窄等改变，导致血行不畅，滞而不行与中医学“血脉瘀阻”有相通之处[1]。应用中医“活血化瘀”制剂结合常规内科治疗，可显着降低支架内再狭窄，再发心绞痛和主要心血管不良事件。为PCI后再狭窄的预防提供新的途径[1] 。且大量临床和实验研究表明“补气活血，化瘀生血，行气通络”等治法可能通过促进缺血区心肌血管新生而起到治疗作用，麝香保心丸的促血管新生作用在心肌缺血模型中得到证实[1]。见于硝酸酯类制剂、阿司匹林、氯比格雷存在一定比例的耐药现象，β受体阻滞剂的禁忌证，常常联用一些中药制剂，麝香保心丸，步长稳心颗粒、步长脑心通、参松养心胶囊、通心络胶囊、心脑联通胶囊等取得较好效果。病人症状好转或消失较快，病情多较稳定好转，症状反复发作频率和次数减少，心律失常、心衰等的临床症状减轻或持续时间缩短，未见明显的耐药现象。这些效果可能与中药的促血管新生、抗心肌缺血、心脏的保护作用、抗血小板、抗凝以及营养心肌作用有关。
　　4讨论

　　心绞痛是一种内科较危重的临床综合征，迅速缓解症状，减少复发率，减少住院期间病情反复及并发症发生，改善长期预后是治疗的目标。硝酸酯类制剂：硝酸甘油舌下含化1~2min起作用，有效率为92%，76%的患者3min内见效[2]，仍应作为缓解症状的。麝香保心丸需3~5min起效。步长稳心颗粒可减轻心律失常、心衰发作时症状和持续时间，减少心律失常和心衰等的发生频率和次数。步长脑心通能减少心绞痛发作频率和次数，减缓胸闷、气急、心悸、乏力、胸痛等临床症状，可改善病人预后及减少复发率[3]。因不具备一定样本数对它们的效果进行比对观察实验，同时缺乏对它们在缓解症状的时间、减轻疼痛程度量化分级、减少并发症、减少发病频率和次数，以及改善患者长期预后等方面优越性的观察资料，这些问题仍需待今后作进一步观察、总结和整理。强化冠心病二级预防策略，重视药物在SAP治疗中的根本地位，结合活血化瘀等相关方药的使用，可使相当部分SAP患者从药物中获益，从而免于或推迟进行冠状动脉血运重建治疗。
　　【参考文献】
　　1陈可冀，赵福海，蒋跃绒.慢性稳定性心绞痛的中西医结合治疗进展.中国实用内科杂志,2011,7 (7):481-482.

　　2陆再英,钟南山.内科学,第7版.北京：人民卫生出版社，2008：274-282.

　　3赵步长.中医脑心同治论.北京：人民卫生出版社，2010：313-314.