腹腔镜结直肠癌术与开腹手术近远期疗效的比较

作者：任镜清,刘建伟,刘少杰,黄时杰,陈志棠　　作者单位：510220 广州,暨南大学第四附属医院 广州市红十字会医院普外科

　　【摘要】目的比较腹腔镜结直肠癌术与开腹手术的近远期临床疗效。方法回顾性分析1998 年1月至2008年12月在本院行结直肠癌性手术的375例患者的临床病理资料,根据其手术方式分为腹腔镜手术组(72例)和开腹手术组(303例),比较两组的一般资料。手术时间。出血量。淋巴结数目。肛门排气时间。术后住院时间。术后并发症及术后无瘤生存率。结果 腹腔镜组和开腹手术组资料具有可比性,在出血量(121.81 ml vs 160.41 ml)。肛门排气时间(3.03 d vs 3.90 d)。术后住院时间(12.03 d vs 15.69 d)腹腔镜组优于开腹手术组(P均 < 0.05),两组手术时间(209.79 min vs 198.50 min)。淋巴结数目(10.82 vs 9.48)及术后并发症发生率(23.61% vs 26.07%)差异无统计学意义,腹腔镜组术后3。5年无瘤生存率分别为67.7%。60.3%,开腹手术组分别为66.8%。53.5%,两组比较差异无统计学意义,按病理分期分层分析两组的术后无瘤生存率仍差异无统计学意义。结论 腹腔镜结直肠癌术近期疗效优于开腹手术,远期疗效与开腹手术相当,腹腔镜结直肠癌术具有可行性。
　　【关键词】 结直肠癌; 腹腔镜; 手术; 疗效

　　【Abstract】 ob[x]jective To compare the short-term and long-term outcomes of laparoscopic surgery versus open surgery for colorectal cancer. Methods The clinicopathologic factors and follow-up data of 375 cases with colorectal cancer after curative resection from January 1998 to December 2008 were analyzed retrospectively, the clinicopathologic factors, operation time, blood loss, number of removed lymph nodes, recovery of bowel function, hospital stay, morbidity and recurrence were compared between laparoscopic surgery group and open surgery group. Results There was no difference in clinicopathologic factors between the two groups, blood loss (121.81 ml vs. 160.41 ml), recovery of bowel function (3.03 d vs. 3.90 d), hospital stay (12.03 d vs. 15.69 d) were better in laparoscopic surgery group than in opens- urgery group. There was no difference in operation time (209.79 min vs. 198.50 min), number of remo ved lymph nodes (10.82 vs. 9.48) and morbidity (23.61% vs. 26.07%) between the two groups. The 3-year and 5-year disease-free survival in laparoscopic surgery group were 7.7% and 60.3%, which were 66.8% and 53.5% in open surgery group, there was still no difference in disease-free survival when stratification for stage. Conclusion The short-term outcomes of laparoscopic surgery are better than these of open surgery for colorectal cancer, and long-term outcomes are comparable. Laparoscopic surgery can be used for radical resection of colorectal cancer.

　　【Key words】 Colorectal cancer; Laparoscopy; Surgery; Outcome

　　结直肠癌的发病率排位男性居第4位,女性居第3位,其发病率和死亡率仍呈上升趋势[1],性手术仍是结直肠癌的主要治疗方法,传统手术方式为开腹切除并行淋巴结清扫,腹腔镜技术因其具有切口小。术后疼痛轻。胃肠道功能恢复快。住院时间短。肠梗阻发生率低等优点,应用越来越广泛,但其能否达到开腹手术同样的远期效果目前仍有争议。我们从1998年1月至2008年12月对72例结直肠癌患者进行了腹腔镜性手术,并与同期开腹手术比较,旨在探讨腹腔镜结直肠癌术的近远期疗效。
　　资料与方法
　　一。一般资料
　　选择1998年1月至2008年12月间,在本院普外科行性手术的结直肠癌患者共413例。排除标准:家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis, FAP)。多原发大肠癌。同时或既往患其他恶性肿瘤。术前放化疗。合并急性肠梗阻或穿孔需急诊手术者。术后3个月内复发转移或死亡。失访以及资料不完整的病例。腹腔镜中转开腹的病例。共375例纳入本研究,所有病例均经病理证实。全组男193例,女182例;年龄24 ~ 90岁,中位年龄69岁;结肠癌231例,直肠癌144例;按病理分期Ⅰ期73例,Ⅱ期157例,Ⅲ期145例;腹腔镜手术组72例,开腹手术组303例。腹腔镜手术组和开腹手术组在性别。年龄。体重指数(body mass index,BMI)。血型。术前合并症(高血压。心脏病。糖尿病。肝/肾功能不全。慢支肺气肿等)。术前贫血状态。围手术期输血。术前CEA水平。肿瘤部位。肿瘤切除方式。肿瘤大小。肿瘤大体类型。肿瘤分化程度。病理分期及Ⅲ期患者有无术后辅助化疗方面均具有可比性,见表1。
　　二。随访
　　全组患者均获随访,随访率为。术后前2年每3 个月随访1 次,2~5年每6个月随访1次,5年以后每年随访1次,随访内容包括详细询问病史。体格检查。血清学检查(血常规。血生化。CEA。CA19-9)。影像学检查(X线。B超。CT。MRI等)。肠镜,随访截止时间为2011年2月,中位随访时间42.7(4.3 ~ 146.7)个月。
　　三。统计学处理

　　应用SPSS 18.0 软件进行统计分析,。掊2检验或t检验比较两组的临床病理因素。近期疗效,Kaplan-Meier乘积极限法计算复发转移率,绘制生存曲线,组间差异采用Log-rank检验。P < 0.05被视为差异有统计学意义。
　　结 果
　　一。近期疗效比较
　　腹腔镜手术组和开腹手术组在手术时间。淋巴结数目。术后并发症率无统计学差异,在出血量。肛门排气时间。术后住院时间腹腔镜手术组优于开腹手术组(P均 < 0.05),见表2。
　　二。术后无瘤生存情况
　　全组总的术后3。5年无瘤生存率分别为66.9%。54.7%,腹腔镜手术组分别为67.7%。60.3%,开腹手术组分别为66.8%。53.5%,两组比较无统计学差异(P = 0.719),两组患者的术后无瘤生存曲线见图1。按病理分期分层分析显示,Ⅰ期患者腹腔镜手术后3。5年无瘤生存率分别为87.5%。87.5%,开腹手术为90.4%。82.8%,两组比较无统计学差异(P = 0.901);Ⅱ期患者腹腔镜手术后3。5年无瘤生存率分别为71.9%。71.9%,开腹手术为75.0%。61.9%,两组比较无统计学差异(P = 0.916);Ⅲ期患者腹腔镜手术后3。5年无瘤生存率分别为49.4%。32.0%,开腹手术为46.9%。28.4%,两组比较无统计学差异(P = 0.750),两组患者不同分期的术后无瘤生存曲线见图2 ~ 4。
　　讨 论
　　腹腔镜结直肠癌术的近期疗效优于开腹手术已得到多个研究[2-7]证实。Barcelona研究[2]结果显示:结肠癌腹腔镜组失血量明显少于开腹组,肠蠕动恢复时间。开始进食时间。住院时间明显缩短,术后并发症发生率明显降低。在COST研究[3]中,腹腔镜组的围手术期恢复情况优于或不差于开腹组,腹腔镜组的住院时间短。术后镇痛药用量少,两组术中并发症率。术后并发症率。总并发症率。围手术期死亡率均无明显差异。欧洲COLOR试验[4]比较了627 例结肠癌腹腔镜手术病例和621 例开腹手术病例,结果显示两组术后并发症发生率(21% vs 20%)无统计学意义,腹腔镜组术后排气时间和进食流质时间均早于开腹组,术后住院时间较短(8.2 d vs 9.3 d)。近年来LAPKON Ⅱ[5]。ALCCaS[6] 研究亦得到相似的结果。Bilimoria[7]的研究也许更能反映出结肠癌腹腔镜手术的优势,他总结了121间医院3059例结肠癌患者,尽管两组的术后死亡率及再手术率无明显差异,但腹腔镜组术后伤口感染及肺炎的发生率低于开腹手术组,术后总的并发症率也较低。然而,从术后生活质量进行评价,COST研究[8]结果仅显示腹腔镜组术后2周生活质量稍优于开腹手术组,另一项me[x]ta分析亦显示腹腔镜与开腹手术对患者术后生活质量并无影响[9]。
　　腹腔镜手术是否符合肿瘤性切除的原则一直存在较大争议,病灶的切除范围与淋巴结清扫是结直肠癌手术性的主要因素。目前众多学者认为,腹腔镜结直肠癌手术能够达到与开腹手术相同甚至更好的远期效果。COST 研究[3]结果显示,腹腔镜结肠癌手术与开腹手术在淋巴结清扫数目。切除肠段的长度及下切缘与肿瘤的距离等方面的均无明显差异。Tjandra等[10]回顾性分析了9 项临床随机研究的结果,显示腹腔镜组与开腹组平均清扫淋巴结均为12枚,与本研究结果相似。
　　腹腔镜结肠癌手术的远期疗效已在欧美国家获得较全面的肯定。COST研究[3]结果显示,腹腔镜结肠癌术在无瘤生存率和总生存率方面并不比开腹手术差。Barcelona试验[2]中,腹腔镜组与开腹组5 年生存率分别为82%和74%,腹腔镜组明显高于开腹组,在Ⅰ期和Ⅱ期患者中两组没有明显差别,但在Ⅲ期患者中,腹腔镜组优于开腹组。Bonjer等[11]统计了Barcelona。COST。COLOR和CLASICC研究中进行了3 年完整随访的患者荟萃分析(腹腔镜组796例,开腹组740例),结果显示腹腔镜组与开腹手术组在3年无瘤存活率及总生存率方面无明显差异;按病理分期进行亚组分析亦无统计学差异。以上研究结果表明,腹腔镜结肠癌手术可以取得和常规开腹手术类似的远期疗效,甚至远期疗效更好。这种优势可能是由于腹腔镜的手术方法较开腹手术对患者免疫系统的创伤要少,更有利于患者自身发挥抗肿瘤的免疫作用[12]。
　　因直肠解剖位置的特殊性,使用腹腔镜治疗直肠癌尚需采取谨慎态度。理论上,腹腔镜直肠癌手术时能严格按照全直肠系膜切除的原则操作,可以达到和开腹手术同样的效果[13]。一项荟萃分析结果显示:腹腔镜与开腹直肠癌切除标本环周切缘距离平均为5 mm 和6 mm,阳性率分别为5%和8%;远切缘距离为4 cm 和3 cm,远切缘阳性率分别为1.0%和0.6%;平均获取淋巴结10枚和12枚;术后局部复发率为7% vs 8%,远处转移率为12% vs 14%,随访4.4 年时生存率为72% vs 65%,两组比较差异无统计学意义[14]。而在Clasicc研究[15]中尽管腹腔镜直肠癌术后总生存率。无瘤生存率及局部复发率与开腹手术无明显差异,但术后环切缘阳性率腹腔镜组有增加的趋势(12% vs 6%,P = 0.19),Lujan等[16]证实腹腔镜直肠癌手术切缘阳性率高于开腹手术,虽术后复发率及术后3。5年生存率均无差异,但既往有研究[17]证实环切缘阳性是影响直肠癌术后复发的不利因素,因此2011年NCCN指南中指出腹腔镜直肠癌术目前仅限于临床研究,尚不宜在临床上常规应用。
　　经过20年的发展,腹腔镜结直肠癌术已逐步推广普及,研究已证实其在短期疗效优于传统开腹手术,腹腔镜结肠癌术后复发率和生存期等远期疗效也已获得国外多项RCT研究证实不差于开腹手术。随着腹腔镜技术和操作规范的不断普及,我们有理由相信腹腔镜外科技术将逐步取代传统的开腹手术,成为治疗结肠癌的“金标准”术式。对于直肠癌,腹腔镜技术仍处于临床研究阶段,开腹手术目前仍是直肠癌手术的金标准,腹腔镜手术能否达到开腹手术同样的远期效果仍需大样本。随机。对照的前瞻性临床研究来验证。
　　(本文图1 ~ 4见光盘)

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