放射介入技术在妇产科的临床应用

作者：郭婷综述,李玉伟审校　　　作者单位：四川 泸州，泸州医学院附属医院介入病房

　　【关键词】 介入放射学;妇产科
　　介入放射学是近年来临床发展较快的新兴学科之一，并已涉及多种疾病的诊断和治疗，在妇产科领域也能显出独到的优势，随着技术水平的不断成熟，备受医学界高度重视，现将其在妇产科方面研究进展情况综述如下。
　　1子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤及子宫腺肌病

　　子宫平滑肌瘤，是激素依赖性疾病，主要由平滑肌及结缔组织构成，是女性生殖器官中常见的良性肿瘤，多发于30~50岁中年妇女，约半数患者会出现经量多、经期延长导致贫血症状、不孕、下腹坠痛及盆腔临近器官压迫症状。传统治疗方法包括肌瘤挖除术、子宫切除术、药物治疗、肌溶解、冷冻、高能聚焦超声刀等。但药物激素治疗易诱发乳腺癌和宫颈癌的危险，肌瘤切除术创伤痛苦大，复发率较高，约20%～30%患者需再次手术[1]。子宫腺肌病是因多次分娩或人工流产等创伤导致基底层内膜进入子宫肌层，是子宫内膜侵入子宫肌层引起的一种良性病变，常以病理诊断为主要标准。子宫内膜去除术，有一定疗效，但部分患者因治疗无效而无其他治疗方法，传统方法使用激素等药物对症处理，但效果不佳，只能选择切除子宫，切除子宫不仅创伤大，而且可导致患者内分泌失调，生育功能丧失，严重影响女性的生活质量。
　　子宫肌瘤及腺肌病的血供主要来自双侧子宫动脉，多数为双侧供血，一侧为主;部分来自卵巢动脉分支。按肌瘤与子宫肌层的关系可分为黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤。子宫腺肌病则分弥漫型和局限型，大多为弥漫性生长，且多累及子宫后壁;局灶型较少，为子宫内膜在肌层中局限性生长形成团块或结节。实践证明：(1)绝经前明确诊断有明显症状 (月经量多、不规则出血、慢性腰腹痛、腰腿疼痛、痛经、盆区疼痛不适及尿频便秘等压迫症状);(2) 无症状子宫肌瘤直径在5 cm以上或多发肌瘤中大直径在4 cm以上并小于8.5cm，经多种药物保守治疗无效而又不愿接受手术治疗者;(3) 病灶切除术后症状复发，排除子宫恶性病变可能者;(4)体弱或合并内科疾病不能耐受手术者，均可选择UAE治疗，而较大肌瘤、浆膜下肌瘤行子宫动脉栓塞术(UAE)需谨慎[2] 。
　　UAE于90年代由法国医师Ravina等首先应用于子宫肌瘤的治疗。随着放射影像学技术的提高及栓塞材料的改进，子宫腺肌症介入治疗国内早于2000年做了报道[3]，UAE治疗子宫肌瘤及腺肌病治疗机制为：通过 UAE阻断病灶的供血而使其萎缩、变性、坏死，且栓塞后子宫能在短期内建立充分的侧枝循环，使正常子宫的功能不受影响，从而达到治疗的目的;且宫腔镜手术或腹腔镜粘连分解术，输卵管通气和(或)通液术也仍有部分医院在应用。研究表明[14]，80% 的患者可以通过非外科手段达到输卵管再通，SSG和FTR治疗输卵管阻塞因其简便、安全、创伤性小且经济有效，已被广泛应用于临床。
　　常规行子宫、输卵管造影诊断易引起输卵管括约肌的痉挛和宫腔扩张性疼痛，不能增加造影剂对输卵管的挤压分离作用，且不能鉴别输卵管阻塞的原因，特别是对输卵管间质部及峡部阻塞原因的诊断更显不足。而SSG则克服了以上缺点，利用液体高压注射所致再通作用(包括造影时造影剂注射和再通成功后再通液的注射两部分)，直接增加了输卵管内流体静压力疏通组织，对不能完全复通的输卵管可利用同轴导管送入微导丝行FTR进一步治疗。该技术对输卵管近端阻塞的效果远好于远端阻塞，而壶腹部及以远部位阻塞，不宜行导丝再通术，因为导丝不易达到该部，强行再通易导致输卵管穿孔，导丝穿破伞端有损伤卵巢导致大出血的危险，也影响伞端的“拾卵”功能。
　　另外造影剂过敏、输卵管穿孔及肌壁损伤、子宫腔感染、腹痛及阴道流血等为其主要不良反应。有报道表明术后再粘连率高达28%[15]。临床发现再通率高而受孕率偏低可能与此有关。故再通术后，应鼓励患者在术后次排卵时间内同房，积极争取受孕，在术后进行通液治疗，尽量保持输卵管通畅，避免输卵管再次阻塞。术后6个月复查输卵管通畅而未受孕者，应尽早作腹腔镜检查排除盆腔粘连的可能。
　　4动脉化疗栓塞对宫颈癌及卵巢癌的治疗
　　宫颈癌及卵巢癌是常见的妇科恶性肿瘤，大部分因其无明显症状和特殊体征，而易被忽视，其发病率与死亡率均居妇科恶性肿瘤之首。晚期出现阴道出血、白带增多、疼痛、消瘦、恶病质等而危及生命。目前，宫颈癌的临床治疗仍以手术、化疗、放疗等综合治疗为主。肿瘤细胞减灭术加术后铂类为主的联合化疗则为卵巢癌的标准治疗方案，但是晚期卵巢癌仅有20%～30%的患者能行满意的肿瘤细胞减灭术。近年来，血管性介入治疗为宫颈癌和晚期卵巢癌的治疗提供了新的手段。
　　宫颈癌及卵巢癌等恶性肿瘤的血供主要来自两侧髂内动脉，而且原发灶与部分转移灶也集中在盆腔，这为血管性介入治疗提供了理想的血管解剖学基础。介入治疗包括动脉化疗和栓塞两部分，可将导管插入到肿瘤供血血管进行灌注化疗，其药物浓度为全身化疗的89倍，一定范围内局部药物浓度增加1倍，杀伤肿瘤的能力提高10～100倍[16]。宫颈癌及卵巢癌常选用的栓塞剂为明胶海绵，利用栓塞和化疗作用相互影响加强，延长药物的局部滞留时间，提高药物局部作用浓度以及渗透性，有利于药物进入肿瘤组织内，截断肿瘤血供，防治出血，促使肿瘤组织缺血缺氧而坏死。宫颈癌及卵巢癌介入治疗后2～3周进行广泛性全子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术及肿瘤细胞减灭术可提高外科手术疗效。对于部分无手术指征的晚期宫颈癌，也可采用此方法治疗,使原发病灶缩小，腹水减少和浸润程度减轻，从而获得二期手术切除。术后化疗药物的和栓塞引起的缺血改变是化疗栓塞的主要并发症，与化疗药物的毒性和神经营养血管的堵塞有关，可造成损害平面以下感觉及运动障碍[17]。
　　Yamakawa等[18]针对晚期宫颈癌应用术前介入治疗，术后病理检查发现，其盆腔淋巴结转移率、宫旁转移率、血管间隙受侵率和阴道受侵率均低于未行介入治疗者。另有报道，介入性栓塞化疗可降低病理分级[19]，介入性栓塞化疗后血管内皮生长因子(VEGF)及微血管密度(MVD)的阳性表达明显下降等[20]，更肯定了子宫动脉栓塞化疗的可行性及疗效。
　　5卵巢囊肿的介入治疗
　　卵巢囊肿是妇科的常见病，如保守治疗效果不佳就需要进行手术治疗.卵巢囊肿包括卵巢非赘生性囊肿(包括卵泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿、巧克力囊肿等)和卵巢赘生性囊肿(为病理性囊肿，包括浆液性、粘液性卵巢囊腺瘤和皮样囊肿)。非赘生性囊肿除了巧克力囊肿外，一般在月经干净后消失，临床上一般不作处理。介入疗法治疗卵巢囊肿不仅可避免手术带来的损伤和不良反应，而且能保留卵巢的分泌功能[21]。
　　临床上常选用无水乙醇作为硬化剂。由于囊肿壁上存在子宫内膜腺体及间质细胞，利用无水乙醇能使囊壁细胞脱水、蛋白质凝固变性，可导致细胞死亡而失去分泌功能，并产生无菌性炎症使囊腔凝固、硬化、粘连、闭合的原理，使囊肿消失。此外临床应用中还发现，顺铂对于子宫内膜异位囊肿，特别是囊壁较厚或有分隔的异位囊肿的治疗效果优于无水乙醇。有些异位内膜腺体深藏于囊壁内，无水乙醇要破坏这些深部病灶较为困难，且易渗漏引起腹膜炎。而顺铂是细胞周期非特异性药物，对于人体增生性组织有明显的抑制作用，具有极强的穿透能力，可渗透到异位囊肿的内膜细胞内。
　　患者行B超若提示卵巢实性包块或卵巢囊肿内有实性团块或血AFP、CA125、CA199异常，可能为恶性肿瘤者，此为介入疗法的禁忌症。国内陈松旺等[22]对59例卵巢囊患者治疗后统计:1次治疗后6个月内囊肿治愈率797%，1年内治愈率932%，2次治疗后治愈率，与多篇国内文献报道相似。因此良好治疗效果的取得与严格选择适应证有关。
　　6盆腔瘀血综合征的介入疗法

　　盆腔淤血综合征(PCS)是一个以盆腔静脉曲张淤血为病理基础，以慢性盆腔疼痛(即：下腹盆腔坠痛、腰背疼痛、深部性交疼痛)、月经量多、白带增多;为主要症状的临床综合征。其症状的出现多与流产、分娩、输卵管结扎等因素有关。传统的治疗方法有药物治疗：如植物神经调节药，GnRHa及黄体酮抑制卵巢功能。手术疗法分别为：阔韧带筋膜横行修补术，卵巢静脉结扎或切除，经腹全子宫肌附件切除术等，均有弊端和对适应症的限制性。Pieris等[24]认为卵巢静脉栓塞是治疗双侧PCS的方法。
　　1993年Edwards等[24]首先报道卵巢静脉栓塞治疗PCS.将导管插管至卵巢静脉的远侧，栓塞曲张静脉团可解除扩张弯曲的静脉对淋巴管和神经纤维的压迫，缓解疼痛的同时可减少感染的发生。Edwards等指出PCS患者的卵巢静脉直径往往较大，如果仅仅栓塞远端静脉，很可能会在近端静脉中形成大量血栓。因此为了防止肺栓塞的发生，对近端血管也应该进行栓塞.栓塞材料常选用弹簧圈，因为女性卵巢静脉与肠系膜下静脉、脾静脉、子宫静脉及椎旁静脉丛有交通，故不能用液体栓塞剂。
　　卵巢静脉栓塞并发症少见，有静脉穿孔和造影剂外漏报道[25]。血栓性静脉炎、肾静脉栓塞尚无报道，可能是潜在的并发症。Venbrux等[26]治疗56例患者，43例术后疼痛程度平均缓解65%，且对月经周期无影响。由此可见卵巢静脉栓塞治疗PCS的技术成功率较高。
　　7总结及展望
　　综上所述，介入放射学在诊治妇产科疾病方面具有较高临床实用价值，当然许多方面尚有待完善，需要临床工作者进一步探索总结和研究：(1)UAE与外科治疗的比较、UAE后的远期疗效、UAE对卵巢功能及生殖的影响。(2)盆腔动脉栓塞对妇女激素分泌等生理指标的影响。(3)动脉介入化疗的标准药物联合方案的制定。(4)无水乙醇硬化治疗后是否会导致输卵管炎症或输卵管积水。(5)SSG和FTR术对提高受孕率的进一步研究等。(6)多中心、大样本、前瞻性随机对照研究，这是目前国内外均比较欠缺的地方。
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