嗅沟脑膜瘤的显微外科治疗

　　【关键词】 嗅沟脑膜瘤;纵裂额下联合入路;手术方式;显微外科手术

　　嗅沟脑膜瘤是一种常见的颅底肿瘤，起源于嗅神经沟及其附近的筛板，发病率占颅内脑膜瘤的8%～13%[1]，女性发病率大于男性[2];因其位置深在，生长缓慢，早期诊断率低;与嗅神经、视神经、大脑前动脉及分支、下丘脑等重要结构关系密切，手术治疗较为困难[3]。我科经纵裂额下联合入路显微手术治疗嗅沟脑膜瘤23例，效果良好，报告如下。
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料
　　我科2006年1月至2010年12月，经额纵裂入路手术治疗嗅沟脑膜瘤患者23例，男9例，女14例;年龄28～65岁，平均年龄43.7岁;病程1个月～8年，平均3.4年。间断性头痛伴入院前加重20例，嗅觉减退或丧失18例，视力下降7例，精神异常6例，肢体乏力4例，癫痫1例，查体发现视乳头水肿11例。
　　1.2　影像学检查
　　所有患者均经CT和MRI确诊，CT提示病变呈类圆型等或稍高密度影，边界清楚，明显强化;头部MRI检查呈等T1及等或长T2信号影，信号均匀，明显强化，周围有不同水肿带，CTA及MRA提示大部分患者的双侧大脑前动脉不同程度受推挤移位，肿瘤直径3～10 cm。
　　1.3　手术治疗

　　所有患者均在全麻下采用发际内双额冠状切口，原则上以右侧单额骨瓣为主，若肿瘤以左侧生长优势明显则行左额骨瓣，骨窗均过中线，下缘尽可能靠近眉弓，术中如果额窦开放，应将额窦内黏膜刮除电灼，用庆大霉素骨蜡严密封闭。硬膜“十”字形剪开吊起，显微镜下用自动牵开器脑压板将额叶向外上方抬起，沿纵裂额底交界区逐渐进入探查肿瘤，暴露肿瘤上极，距肿瘤上极0.5 cm处切开大脑镰，原则上不结扎上矢状窦，向两侧分离暴露肿瘤界面;沿前颅窝底显微镜下先电凝切断肿瘤在筛板处的附着点，然后分块切除肿瘤;若肿瘤巨大难以显露附着点，则先行囊内切除前上极，显露出的附着点予以离断肿瘤主要供血，再分块切除剩余肿瘤。当肿瘤大部分切除后，前颅窝底显露更为宽广，后仔细分离并切除与视神经、下丘脑和颈内动脉关系密切的肿瘤后下极。处理肿瘤后下极时，操作要轻柔小心，清楚地辨认下丘脑、视神经、视交叉、颈内动脉和大脑前动脉及前交通动脉，以防止损伤。术后常规监护，对症、脱水及防治癫痫治疗。
　　2　结果

　　肿瘤切除情况按simpson分级Ⅰ级7例，Ⅱ级13例，Ⅲ级3例;1例出现额叶脑梗死，考虑前动脉痉挛，予以对症2周后好转;2例出现一过性尿崩，予以间断脑垂体后叶素皮下注射及支持治疗后好转，无死亡病例。术后病理报告纤维型5例;内皮型7例;血管化生型3例;砂粒型5例;混合型3例。 术后随访6个月～3年，常规行颅脑CT或MRI检查，肿瘤均无复发，术前头痛症状改善，有视力下降者较术前明显好转，精神异常者完全好转6例，嗅觉较术前改善3例，其余无变化。
　　3　讨论

　　嗅沟脑膜瘤起源于嗅神经沟及筛板部的蛛网膜，基底部与前颅窝的硬脑膜紧密相连，生长缓慢，位于脑外。初以一侧多见，左右两侧发生几率相似，随后沿前颅底向前后或双侧发展，可突入颅底、鞍区、Ⅲ脑室、纵裂或额叶内，影响视神经、嗅神经、脑垂体、下丘脑、颈内动脉、大脑前动脉-前交通支复合体。因其生长速度慢，病程长，早期症状不明显。初嗅觉减退及一侧嗅觉丧失较为特异，但可因对侧代偿和患者的逐渐适应而被忽视;几乎所有患者早期都有间歇性头痛的病史，可能是肿瘤对颅底硬脑膜的刺激引起，但因不特异门诊常以功能性头痛或鼻炎予以治疗，当肿瘤体积增大引起高颅压头痛时处理已比较棘手;嗅沟脑膜瘤可突入额叶，但因其处于哑区，额叶症状及阳性体征不明显，有的患者出现无欲、淡漠等早期性格改变时未引起重视而错失了早期诊断的机会;如果肿瘤位置向鞍结节方向生长，可能会有早期视力改变或视野缺损[4];部分患者可因肿瘤压迫导致额叶水肿诱发癫痫的可能;因现阶段医疗资源的局限，无法进行大规模的筛查，重视以上提到的症状对早期诊断嗅沟脑膜瘤有很大的帮助，能早期诊断自然也就降低了手术难度及并发症的发生，提高了治愈率。
　　嗅沟脑膜瘤直径>3 cm者一般被认为是大型脑膜瘤[5]。手术是治疗这类巨大肿瘤的有效方法。手术入路的选择取决于肿瘤的位置和大小及生长方向等。常见的手术入路主要有：经额下入路、经翼点入路、纵裂入路、眉弓锁孔入路[6]。传统认为双侧对称性生长的大型肿瘤采用双侧额下入路;单侧生长的肿瘤以及生长不对称的肿瘤(如肿瘤的对侧部分小于整个肿瘤体积的1/3)，可行单侧额下入路;肿瘤较小且位置特别靠后或累及鞍结节时采用翼点入路或眉弓锁孔入路。我们认为医师对相应术式的熟程度更是决定因素，本组肿瘤直径均>3 cm，我们选用的入路均采用双额冠状切口单额骨瓣开颅，经额下及纵裂联合入路相结合，均取得了很好的效果。手术要点：(1)冠状切口沿发际后1.5 cm左右处与发际相似呈波浪形两侧止于翼点，骨瓣骨缘低至眉弓水平，充分暴露中线结构(骨瓣跨中线)，以自动牵开器在额底及纵裂交汇处逐渐向外上方牵开脑组织。(2)原则上不离断矢状窦，在距肿瘤上极0.5 cm处切开大脑镰，大脑镰可适当牵向对侧，可以保证足够的操作空间。(3)在显微镜下由浅入深，从内到外的顺序进入，逐渐暴露肿瘤、额底及前纵裂的结构。肿瘤体积较小时应先分离肿瘤基底部，减少从硬脑膜及筛板的血供，然后沿蛛网膜与肿瘤间隙向两侧及后方分离切除肿瘤;对于巨大肿瘤，由于肿瘤的遮挡，先处理筛板处的肿瘤基底是十分困难的，此时先选择肿瘤前极及上极迅速分块切除以缩小肿瘤体积，然后就可有足够空间沿颅底自前向后处理肿瘤的主要供血动脉(筛前、筛后动脉)以控制和减少出血，后分别沿肿瘤包膜与蛛网膜间隙切除两侧和后极。(4)肿瘤切除干净后可清楚看到前颅底的诸结构如颈动脉、视神经、视交叉、大脑前动脉等结构。通过本组病例，额下纵裂入路较传统的翼点入路和单纯额下入路有一定的优势，我们的体会是：(1)额下纵裂入路通过向外上方牵开程度较小就可利用自然间隙在短的距离到达前颅底，方便地释放纵裂池、鞍上池的脑脊液降低颅内压，(如有必要可从外侧释放侧裂池的脑脊液)可大程度减少术中因暴露不佳或脑肿胀而对正常额叶的切除;能充分大限度暴露肿瘤。操作过程脑压板的移动调整要轻柔避免反复、过度牵拉额叶脑组织以免加重术后脑水肿及产生新的精神症状。(2)该入路对肿瘤的前上极暴露清楚，且和周围结构的解剖关系容易判断，切除肿瘤时整体感强，在处理巨大肿瘤时，可安全快速地沿前颅底正中向蝶骨平台方向切除肿瘤的前极和上极，尽早显露肿瘤基底控制肿瘤血供，减少因出血对周围重要组织结构的判断不清而致损伤几率，减少了出血及手术时间。(3)更易直视下分离于处理肿瘤后下部分，嗅沟脑膜瘤后下部分的切除是整个手术的关键[7]，直接影响手术效果，在肿瘤前上极和双侧大部切除后可调整自动牵开器将前纵裂分开，显出双侧大脑前动脉的A2段，由后向前暴露前动脉近侧端，在直视下分离前动脉及重要穿支血管并予以保护，在显微镜下尽量沿瘤周蛛网膜间隙，锐性分离肿瘤包膜，逐渐将肿瘤后极与第三脑室前部、丘脑下部、颈内动脉、大脑前动脉和视神经等重要结构分离开，从而达到肿瘤全切的目，对参与肿瘤供血的分支可准确电凝切断故本入路对显露及保护前动脉、避免对下丘脑的盲目过度牵拉及穿支血管的保护较其他入路更直观、方便。(4)对嗅神经的保护效果各家报道数据不同，在可能的情况下，沿嗅神经的走行进行解剖蛛网膜松解嗅神经并史之和肿瘤分离，从而得到保留嗅神经的目的，术前嗅觉正常和稍减退的患者往往是肿瘤较小、单侧生长或部分偏侧生长，可能有嗅丝未被完全扯断或另一侧嗅丝未被破坏，此时保留嗅觉可能性更大。双侧对称生长的大型嗅沟脑膜瘤尤其在术前嗅觉已完全丧失者，嗅觉的保留基本不可能，无需考虑嗅神经的保留问题。但嗅觉丧失后可由味觉部分替代，可以部分抵消对患者生活质量的影响。因此要尽可能全切肿瘤及受侵的硬膜和筛板，这是降低复发率的根本措施[7]，我们认同这一观点，嗅觉的保留不应成为肿瘤全切除的阻碍。本组23例双侧嗅沟脑膜瘤患者中，有3例术嗅觉较术前改善，说明大型嗅沟脑膜瘤中可能会有部分嗅神经得以保留，但总体来说本术式对嗅觉的保留未必会好于其他术式。(5)怎样防止术后脑脊液漏在嗅沟脑膜瘤切除中很重要，肿瘤切除术中处理基底硬脑膜或肿瘤侵入筛窦的情况下容易引起筛窦的开放。本入路可较方便、无角度地选用骨蜡、自体脂肪或筋膜修补或重建颅底。
　　总之，我们认为对于嗅沟脑膜瘤，尤其是巨大肿瘤虽然颅底联合纵裂入路切口大、但其颅内操作充分利用了脑的自然间隙，是符合现代显微神经外科理念的，是一种较好的术式，加以尽早、正确诊断;娴熟的显微手术技巧可进一步提高嗅沟脑膜瘤的治愈率，减少或避免严重并发症的发生。
　　【参考文献】
　　1　Spektor S，Valarezo J，Fliss DM，et al.Olfactory groove meningiomas from neurosurgical and ear，nose，and throat per-spectives： approaches，techniques，and outcomes.Neu-rosurgery,2005,57(4 Suppl)： 268-280.

　　2　王忠诚主编.神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，1998.474.

　　3　Lagares A，Lobato RD，Castros，et al.Meningioma of the Olfactory groove： Revirw of a series of 27 cases.Neurocirugia,2001,12： 374-375.

　　4　赵雅度，王硕.嗅沟脑膜瘤.中华神经外科杂志，1992,8：239-241.

　　5　蒋大介，杨国源主编.实用神经外科手术学.第1版.上海：上海科学技术出版社，1990.156.

　　6　于峰，张荣伟，孙希炎，等.经单侧纵裂入路显微外科治疗大型双侧嗅沟脑膜瘤.中国临床神经外科杂志，2009,14：513-515.

　　7　Obeid F，Al-Mefty O.Recurrence of olfactory groove meningiomas.Neurosurgery,2003,53： 534-543.