公立医院改革遭遇掣肘与倒逼两难

        除了展望医联体（医疗联合体的简称），全国两会迄今，甚至进入2013年以来，有关公立医院的改革讨论陷入了沉寂。 
        本报记者经过多天的采访发现，关于公立医院的改革大致有这样两种倾向：一个是真如众人所言，关于公立医院下一步如何改尚没有思路；另一个是很多人恐怕已隐隐约约意识到，改革继续深入恐怕除了的体制机制变革或已别无他法。 
        当然，医联体传递出的资源下沉、加强基层的愿景固然令人向往。但能否真如期待中的那样倒逼相关体改改革，为公立医院改革铺路？目前看，困难重重之下，医联体本身的发展前景也并不那么乐观。 
        实际上，2012年可以说是新医改启动以来，公立医院改革试点范围大、动作多的一年。改革终于取得了期待中的试点经验。 
        医改专家指出，医保在目前的改革中作用明显。但医保的管理简单、粗放，难以做到科学精细化管理。在未来的改革中，医保的管理也需要实行管办分开，引入专业的力量管理，引导公立医院从追求利润转向控制成本。

        改革应是成本导向

        由于确定了将县医院作为公立医院改革突破口的思路，2012年在全国311个试点县启动了县级公立医院改革。另外特别受到关注的是，北京市以三甲医院为起点进行的公立医院改革试点，目前范围已经扩大到了市属的5家三甲医院。
试点的起点不同，但核心措施大体类似：取消药品加成、设立或调整服务收费，以及同时推动医保支付方式改革。很明显，决策部门认可这样的改革思路，而且北京市对结果总结的“三升三降”，也肯定了当前的改革成效。
但问题是，当前的改革成效是在怎样的政策机制下取得的？

        全国政协委员、北大医学部主任助理吴明告诉本报记者，“从理论上分析，调整价格，并没有改变医院更愿意提供高利润服务的激励，利润对医院行为的激励作用仍然存在；而医保支付方式的改革，则激励医院控制成本，使医院从‘通过提供高利润的服务来获取利润’转向‘通过控制成本来获取利润’，激励机制发生了根本性的改变。这是两种方向完全不同的政策导向。” 
        仔细考量目前的改革思路，取消药品加成、增加服务收费所实现的实际是医疗机构筹资渠道的变化，即总量平移。但这并没有直接触动医生的医疗行为，对利润的追求以及药品灰色收入仍旧存在。 
        据此，有医改专家在接受本报记者采访时指出，在目前的改革当中，真正对医疗费用起到控制作用的是医保控费。尤其是在北京这样医保管理相对较为严格的地方，医保控费对“三升三降”起到的作用更大。 
        吴明也认为，在未来公立医院改革继续推进中，关键应该是重视和加强医保的作用，让医疗机构的激励机制从对利润的追求变成对成本的控制。

        医保亟待改革

        全国政协委员、北医三院原院长陈仲强也支持医保发挥在控费方面的作用，但控费必须建立在科学合理的基础之上，哪些疾病增加费用、哪些减少费用都应该有充分的数据支撑。 
        由北京市组织、北医三院牵头一直在探索按病种分组付费（DRGs）的支付方式。这种付费方式目前在多个国家取得了很好的效果，能够做到对多数病种费用的准确核算。清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥在接受本报记者采访时就表示，我国应该全面推行这种制度。 
        目前医保部门推行的是总额控制，并计划在未来两年内覆盖全国。不过，这种控费方式在地方试点中就已经出现了推诿病人的状况。有医生曾在微博抱怨控费标准制定得不够合理，难以适应实际需要。 
        由于医保已经成为医疗服务市场大的支付方，患者、医院、医生、药企等多方的利益都与医保紧密联系在一起。但除了医院和医生面临的问题外，患者和药企也在不同程度上因为医保的管理问题遇到障碍。 
        “现在目录太多，基本药物目录、医保目录、新农合目录等等，进入任何目录的背后都会涉及复杂的博弈，企业非常痛苦。”全国人大代表、颈复康药业董事长李沈明指出，当前存在诸多医保目录的现状，给医药企业造成了很大的压力。 
        与哪种药物纳入医保目录类似，哪种疾病能够得到医保支付同样至关重要。全国政协委员、中国中医科学院望京医院骨科主任温建民今年提案将拇趾外翻纳入医保报销范围，因为波及人群甚广。 
        这背后涉及到的机制问题是，究竟哪种疾病纳入医保该怎样科学确定？ 
        前述医改专家指出，现在医保基金的收取和支出都由一个部门来负责，缺乏监督，如何能够科学确定选择和支付标准？要医保的精细化、科学化，需要尽快引入专业化的力量，推动医保管理的管办分开。

        医联体的倒逼？

        实际上，很多公立医院改革措施的提出早已不是一朝一夕。 
        除前述提到的医保管办分开改革外，还有公立医院改革涉及到的人事制度改革、价格机制改革等等。但新医改启动至今，诸多改革措施成效并不明显，成为公立医院改革进一步深入推进的羁绊。 
        今年全国两会期间，全国人大代表、卫生部部长陈竺表示，2013年将重点推行医联体。医联体的理想作用，纵然是推动医疗资源的纵向流动，加强基层医疗卫生机构的建设，但实际其还有另一层含义。 
        在2013年全国医疗管理工作电视电话会议上，卫生部副部长马晓伟就指出，希望通过医联体的建设形成倒逼机制，促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套政策。 
        医联体在一些地方已有过尝试。“一般来讲，医联体可以分成两类：松散型和紧密型。松散型，医疗机构各自独立；紧密型，则各医疗机构实行统一管理。”吴明认为，考虑到目前中国的国情，医联体的作用真正发挥，还是需要紧密型。 
        松散型的医联体中，各自独立的医疗机构存在利益上的冲突，往往很难协调。但组建紧密型医联体，则要遇到相当大的困难。不同层级医疗机构的主管单位、价格制定标准、医保支付水平、医务人员编制等等问题，都是医联体实现纵向管理的障碍。 
        马晓伟提出通过医联体的建设，倒逼这些障碍的改革。但是，这些障碍本身就掣肘医联体的发展。
        进退两难的医联体，看上去有些前途未卜。实际上，医联体的现状恰恰也折射了公立医院改革处境：在体制机制诸多掣肘中，艰难行进。