肩关节脱位并肱骨外科颈骨折的治疗实践

　 　作者：杨义楼 作者单位：云南省保山市施甸县太平镇中心卫生院,678205

　　【摘要】 目的 探讨肩关节脱位并肱骨外科颈骨折的治疗方法。方法　对收治的12例肩关节脱位并肱骨外科颈骨折患者，采用手术切开复位、植骨消除骨缺损并内固定治疗，分析治疗效果及不良反应发生情况。结果　治疗后，均按期拆线，切口均一期愈合。术后6～8周拆除外固定或悬吊，进行关节功能锻炼，肩关节10例功能恢复良好，正常生活基本不受影响，2例肩关节功能欠佳，患者及家属满意度良好。结论　应用协定中药处方伤科洗方2号熏洗，在关节部位手术以及骨折固定术后应用，能够明显减轻局部肿胀和痛苦，促进关节功能恢复，效果良好。
　　【关键词】肩关节脱位,肱骨外科颈骨折,治疗体会

　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：本组病例共12例共12肩，其中男5例，女7例，年龄51～70岁。均为单肩患病，受伤原因为跌仆或车祸损伤。排除病理性骨折及脱位;排除合并有臂丛神经及血管损伤患者。病程1～16d。
　　1.2 手术方式：采用臂丛阻滞麻醉或者全身麻醉，患者取仰卧位，患肩后垫软枕，使患肩抬高有利手术操作。常规碘酒乙醇或碘伏消毒、铺巾，采用肩关节常规倒“7”字切口，部分切断三角肌，沿三角肌肌纤维间隙进入，将部分三角肌牵向内侧，注意保护头静脉，显露肩关节，可见肩关节脱位，关节囊撕裂，关节臼空虚，关节臼内有淤血或纤维肉芽瘢痕组织填充，肱骨头一般位于臼前下方，外科颈粉碎骨折，部分患者有松质骨塌陷或不同程度骨缺损，清理关节臼内淤血或纤维肉芽瘢痕组织，肩关节先行复位，使肱骨头复纳臼中，清理骨折端，以大结节或肱二头肌长头腱沟为标志整复对位，满意后用克氏针临时固定，骨塌陷严重或骨缺损者植骨。于外侧用一块肱骨近端钢板或三叶板固定，肱骨头内用全螺纹松质骨螺钉固定，肱骨干部分用皮质螺钉固定，检查固定牢靠，拔除临时固定之克氏针。肩关节被动活动灵活无摩擦感。有条件者可术中C型臂透视确保肱骨头内松质骨螺钉未打穿肱骨头关节面。常规清点纱块器械，双氧水、庆大霉素盐水冲洗术区，常规逐层缝合关闭切口，尽可能恢复原有解剖层次，置引流管，常规包扎，术毕。
　　1.3 术后管理：术后患者常规三角巾悬吊或外展支架固定或石膏外固定，抗炎、支持、对症治疗，积极预防和治疗并发症。术后在半卧位或平卧位时，要支垫好患肢，防止患肢旋转而引起脱位。隔日换药，术后48～72h酌情拔除引流管，术后2周拆线，拆线后继续三角巾悬吊或外展支架固定至术后6～8周，在外固定期间积极进行肌肉功能锻炼，拆除外固定之后开始关节功能锻炼，宜循序渐进，不宜粗暴锻炼，防止骨折或再脱位。功能锻炼过程中应用中药活血化瘀、通络止痛之品外用熏洗，辅以局部按摩理筋，以利关节功能恢复，降低关节粘连的发病率，降低致残率。
　　2 结果

　　本组病例经手术切开复位、植骨消除骨缺损并内固定，术后抗炎对症支持治疗后，按期拆线，切口均一期愈合。术后6～8周拆除外固定或悬吊，进行关节功能锻炼，肩关节10例功能恢复良好，正常生活基本不受影响，2例肩关节功能欠佳，患者及家属满意度良好。
　　3 讨论

　　本组病例患者年龄均较大，多合并有骨质疏松等症，跌仆形成暴力，能量积聚于肱骨近端松质骨和皮质骨连接部，关节囊撕裂严重且多发生粉碎骨折，松质骨塌陷，骨量丢失一般较大，周围软组织损伤亦较严重而导致复位困难。若反复手法复位极易造成副损伤，如肌腱断裂，血管、神经损伤，造成关节周围软组织粘连，影响日后关节功能恢复等，复位尽可能在直视下操作且手法轻柔，减轻或防止副损伤。术中需仔细分离周围软组织，注意保护血管、神经，肱二头肌长头腱等组织。在陈旧性脱位患者手术时，由于粘连及瘢痕组织已经形成，解剖关系紊乱，层次不清，更容易造成副损伤;清理关节盂内及骨折断端淤血时松质骨碎片尽量予以保留，固定完成后植骨，降低骨缺损程度。在合并废用性或原发性骨质疏松患者术中，更要注意保护残存骨量，不建议用刮勺过多刮除清理骨折断端;术中植骨宜用大块松质骨，配合碎骨粒以增强支撑力及骨折部螺钉把持力。整复过程中尽量保护骨折断端有利于对位的标志性骨棘等，恢复骨折对位并固定满意后可用克氏针进行临时固定，缝合关节囊撕裂部分并吻合切断之部分三角肌等组织，尽可能恢复原有解剖关系以增强关节稳定性，防止再脱位。
　　本组病例患者年龄均较大，易合并多种内科等疾病，围手术期管理很重要，既要治疗骨折及脱位，防止并发症，还要治疗内科等合并症。传统切口切断之三角肌较多，该术式中只用切断少许，能达到充分显露即可。肱骨头撬拨复位手法宜轻巧，避免暴力复位，尤其不赞成完全游离肱骨头后复位，减轻局部软组织破坏，以降低组织瘢痕愈合率和粘连发生率，肱骨头复位并骨折整复对位满意后，骨缺损区宜行植骨术，本组病例中植骨者均采用自体髂骨植骨且为大块植骨，未尝试异体骨或人工骨植骨，术后供骨区及植骨区均愈合良好。采用自体骨能减少排异等反应。植骨后增强了支撑力及螺钉把持力，利于固定和骨性愈合。
　　【参考文献】
　　[1] 王大勇,娄丽艳,崔明宇.肱骨头骨折合并外科颈骨折的外固定架治疗[J].中外医疗,2010,29(22):4002.