普通直型外固定支架治疗开放性胫腓骨骨折

　 　作者：韩中金 作者单位：广西河池市巴马县人民医院外二科,547500

　　【摘要】 目的 探讨外固定支架治疗开放性胫腓骨骨折的效果以及预后。方法 病例来自2008 年1 月至2011 年1 月胫腓骨开放性骨折患者24 例，采用外固定支架治疗。结果 本组24 例骨折全部愈合，其中术后1 例术后3 个月出现螺钉松动脱落，骨折处可见大量骨痂生成，骨折端无移位，未出现感染迹象，继续夹板外固定1 个月后骨折线消失，愈合良好。结论 采用外固定支架治疗开放性胫腓骨骨折手术操作简单，骨折愈合率高，治疗效果好，利于在临床上推广。
　　【关键词】 外固定支架,开放性,胫腓骨骨折
　　近年来，交通事故日益增多，高能量损伤明显增多，四肢骨折明显增多，胫腓骨骨折是四肢骨折较常见的一种，其特点是占下肢开放性骨折比例较高，在开放性、粉碎性骨折发生的同时，常伴有大面积皮肤、软组织挫裂，肌肉、血管、神经断裂或缺损，并有严重感染。由于胫腓骨解剖、血供特殊，其骨折延迟愈合、不愈合、合并感染、骨髓炎、关节功能障碍等十分常见，使骨科医师在其治疗方式的选择上较为犹豫。现将我院自自2008 年1 月至2011 年1 月，采用普通直型外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折患者24 例，随访8～24 月，效果满意。现将临床观察资料及结果报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组24 例，男18 例，女6 例。年龄17～73岁，平均45 岁。受伤至手术时间1～12 h，平均4h。致伤原因：交通事故伤12 例，高处坠落伤8 例，重物砸伤4 例。以上骨折均为单侧，左侧9 例，右侧15 例，均为中下段骨折，横形骨折4 例，斜形、螺旋形骨折6 例，粉碎性骨折9 例，多段骨折1 例并伴有骨缺损，以上均符合开放性骨折的标准。根据骨折及软组织损伤程度，Gustilo 分类[1]中I 型0 例，Ⅱ型6 例，Ⅲ型18 例。合并伤：颅脑外伤2 例，胸腹部外伤1 例。
　　1.2 手术方法

　　本组均采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺单，清创，注意保护碎骨块及创口周围软组织血运。由原有创口暴露胫腓骨骨折端，尽量少的剥离骨膜，先将大的骨折片复位并用持骨器固定，建立好骨支架，将骨碎片复位并将可吸收线多套结扎固定;如骨缺损，可将植骨片植入骨缺损处，并将可吸收线结扎固定，然后在骨折处的近、远端前内侧切开少许皮肤，钻孔，拧入固定钉，安装外固定支架，调整好肢体力线，使骨折端对合良好。一般情况下，腓骨骨折无需特殊处理，胫骨骨折复位良好，腓骨骨折绝大多数自然复位，若为腓骨多段粉碎性骨折，可选用克氏针复位内固定。对于可吸收线不能固定完全可借助缝合骨膜、肌肉、皮肤固定，对有骨外露而又缺乏健康软组织覆盖者可借助邻近的肌筋膜及肌肉覆盖，闭合创口，保护骨骼。
　　1.3 术后处理

　　术后使用足量有效的抗生素，常规更敷，并每天在针道滴75%酒精1～2 次。术后抬高患肢，足趾主动活动，注意观察患肢血运。早期不负重，但行患肢临近关节的屈伸活动及患肢的等长活动。定期复查x 线片，以观察骨折端有无移位、固定钉有无松动及其骨折愈合情况，还应注意钉道的清洁、干燥情况。如出现钉道感染，采取每日双氧水擦拭，酒精棉球湿敷。
　　2 结果

　　术后全部随访 随访时间10～20 个月，平均16 个月。本组24 例骨折全部愈合，其中术后1 例术后3 个月出现螺钉松动脱落，可见连续性骨痂通过，骨折端无移位，骨髓腔未通，未出现感染迹象，继续夹板外固定1 个月后骨折线消失，愈合良好。未出现局部皮肤感染、骨髓炎、关节活动障碍，短缩畸形、走路跛行等情况。骨折端骨连接的时间为10～32 周，去除外固定支架时间为术后5～16 月，未出现再骨折者，未发生深部感染、钉松动及关节功能不良等并发症。
　　3 讨论与体会
　　胫腓骨开放性骨折近年来日益增多，其解剖特殊如： 胫骨直接位于皮下，其前方软组织覆盖较少、胫骨的血循较差、尤其是中下段，决定其受到高能量外伤后易出现开放性、粉碎性骨折，处理不当极易造成组织感染，甚至骨髓炎。开放性粉碎骨折固定较难，手法复位小夹板外固定，松紧度不易把握，过紧时易并发骨筋膜室综合征，过松时骨折端不稳定，导致骨不连或骨折畸形愈合，且开放性粉碎性骨折并非手法复位小夹板固定的适应证[2，3];石膏外固定，骨折复位后稳定性差，很容易出现关节僵硬;切开复位内固定，大面积的剥离骨膜，术后极易发生骨不愈合、骨迟缓愈合、骨髓炎、钢板外露及钢板固定因失去生理性应力所致的骨质疏松等缺点。相比之下，用外固定支架治疗小腿重度开放性、粉碎性骨折有以下优点：由于支架的固定跨度大，稳定性好，可以给骨折端提供比较满意的生物力学环境;而且可以避开软组织条件不佳及感染创面穿针，对骨与软组织血管创伤小;不限制关节，不影响骨折远近端关节活动;对开放性和骨髓炎性便于对创口观察及处置，给换药植皮提供了极大的方便;骨的感染风险比内固定小。
　　目前医疗器械市场可供选择使用的外固定支架类型也较多，我科使用的普通直型外固定支架。通过对它地使用，我们的体会是：普通直型外固定支架有以下优点：①普通直型外固定支架能适用于各种开放性胫腓骨折。②其结构简单,手术操作简单，容易掌握。③内固定为螺钉，创伤小，可减少出血和疼痛，不损伤骨折处骨膜和髓腔，不加重局部软组织损伤，创面及骨折端周围不留异物，从而大限度为骨折愈合提供良好的内部环境;而且去除内固定时创伤小。④肢体能早期活动，并能尽早的负重行走，减少了肢体的废用时间，同时促进骨愈合[4]。⑤可经常调整外支架，使之回压，保持骨折端有一定的压应力，促进骨愈合[5]，避免骨萎缩的发生。⑥价格合理，效果佳，很多患者都可以接受，适合临床大力推广使用。缺点：固定钉松动和钉道感染，且这两者互为因果影响固定的稳定性。一次性成功穿钉和消除钉一骨界面动态性应力是防止固定钉松动的重要措施[6]。钉道的感染可采取每日双氧水擦拭，酒精棉球湿敷。
　　总之，适时的采取外固定支架治疗，同时配合术后的积极功能恢复锻炼，能够达到很好的治疗效果。本组中24 例骨折全部愈合，其中1 例术后3 个月出现螺钉松动脱落，骨折处可见大量骨痂生成，骨折端无移位，未出现感染迹象，继续夹板外固定1 个月后骨折线消失，愈合良好，其余未发生深部感染、针松动及关节功能不良等并发症。所以采用外固定支架治疗开放性胫腓骨骨折手术操作简单，骨折愈合率高，治疗效果好，利于在临床上推广。
　　【参考文献】
　　[1] Gustilo RB, Merkow RL, Temple man D. Current conceptsreview：the management of open fracture[J]. J Bone JointSurg Am, 1990,72(2):299-304.

　　[2] 梁进,蔡锦方,孙宝国,等.Bastiani 外固定架治疗开放性Ⅲ型胫腓骨骨折[J].中国骨伤,1997,10:31-32.

　　[3] 杨吉恒,姚武,王志回.单侧外固定支架治疗胫腓骨粉碎性骨折[J].中国骨伤,1997,11:41.

　　[4] Dold-E.External fixation of tibia with primary full weingbearing. helv-chir-Acta,1992,58(6):959-62.

　　[5] 李起鸿.骨外固定技术临床应用中的几个问题[J].中华骨科杂志,1996,10:630.

　　[6] 李起鸿.骨外固定技术临床应用中的几个问题[J].中华骨科杂志,1996,16(10):604.