钻孔冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿98例临床分析

　　 作者：黄信超,苏一家,杨军 作者单位：贺州市人民医院神经外科,广西贺州,542800

　　【摘要】 目的 探讨钻孔冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿的治疗效果、并发症发生的原因及防治措施。方法 回顾性分析98例慢性硬膜下血肿行钻孔冲洗引流术治疗的临床资料。结果 97例一次性治疗获得。1例1个月后随访发现术后血肿复发，经再次行钻孔冲洗引流术治疗后。发生不同程度非张力性气颅39例，气颅1～2周后自行吸收。结论 慢性硬膜下血肿是脑外科常见疾病，钻孔冲洗引流术为治疗该病的方法，治疗效果良好。
　　【关键词】慢性硬膜下血肿,钻孔冲洗引流术
　　慢性硬膜下血肿(CSDH)是一种多发于中老年人的起病隐袭的独立性疾病，约占全部颅内血肿的10%[1]。我院自2006年1月至2011年11月，采用钻孔冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿98例，治疗效果良好，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：本组患者98例，男65例，女33例。年龄41-76岁，有明确外伤史68例，发病时间3周至3个月。
　　1.2 临床表现：主要表现为慢性颅内压增高，98例病人均有不同程度头痛、头昏、乏力症状;伴智能下降3例，伴精神异常2例，伴轻偏瘫3例，伴意识模糊2例。
　　1.3 影像资料：全部病例经CT检查确定血肿部位，左侧46例，右侧36例，双侧16例。多数血肿位于额颞顶部，血肿量约50-130ml，稍高密度或等密度36例，低密度或混杂密度62例。CT表现为稍高密度或等密度者行MRI检查示T1、T2均为高信号。
　　1.4 手术方法：98例全部采用钻孔冲洗引流术治疗，单纯局麻或加基础麻醉，消毒后铺无菌巾单，选择血肿大层面切开头皮约3.0cm，钻骨孔直径约1.5cm(并用磨钻扩大出一斜槽，以利引流管斜放进入硬膜下腔)，术野止血，硬膜电灼后“十”字切一小口，有酱油样陈旧性血液喷出后，立即斜型放入带一侧孔的细硅胶引流管进入硬膜下腔(引流管另外戳皮肤小口置入并固定)，缝合切口。用生理盐水反复冲洗血肿腔至清亮，引流管接袋。双侧者先同法一侧置管，再另侧置管，后再分别两侧生理盐水反复冲洗血肿腔。
　　1.5 术后处理：抗感染、营养神经，不用脱水剂，静脉滴注1500ml以上生理盐水促进脑组织膨胀复张。
　　2 结果

　　97例一次性治疗获得，临床症状消失或好转，术后复查头CT血肿消失，中线结构居中，有不同程度的死腔残留或局部少量积液，随访2年均无复发，未发生颅内血肿，颅内感染，脑脊液漏等。1例1个月后随访发现术后血肿复发，经再次行钻孔冲洗引流术治疗后。发生不同程度非张力性气颅39例，气颅1-2周后自行吸收。
　　3 讨论

　　CSDH的发病机制：绝大多数都有轻微头部外伤史，尤以老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血。对慢性硬膜下血肿扩大的原因，目前多数研究证明，促使血肿不断扩大，与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关[2]。CSDH其实是膜性夹层血肿，其典型表现是血肿外膜厚度大于内膜厚度，内外膜许多穿通血管反复出血，导致血肿逐渐增大[3]。
　　由于慢性硬膜下血肿无自愈的倾向，故对于有症状的慢性硬膜下血肿均应尽早进行手术治疗。钻孔冲洗引流术是治疗该病的方法，能快速清除血肿腔内的高纤维蛋白溶解活性的血性液体，恢复凝血机制，阻断了血肿腔的继续出血，解除脑组织的外部压力，为脑组织的复张提供了有利的条件[4]。钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的方法其引流充分，治疗较，可以避免穿刺造成二次血肿，硬膜外血肿，引流不充分的缺点，只要术者重视术中、术后细节的处理，作者认为仍然是治疗慢性硬膜下血肿的一种比较理想的治疗方案[1]。
　　钻孔冲洗引流术常见并发症主要有：血肿复发、颅内积气积液、脑组织损伤、颅内血肿、颅内感染、引流不充分、脑复张不良等。CSDH钻颅血肿清除后，脑膨胀迟缓，导致硬膜下积液、积气是目前需要解决的一大难题。为此，早有人采用向脑室内注射生理盐水的方法，结果显示是无效的。原因在于注射的盐水造成的脑膨胀几小时后即消失[5]。本组1例1个月后随访发现术后血肿复发，经再次行钻孔冲洗引流术治疗后。发生不同程度非张力性气颅39例，气颅1-2周后自行吸收。97例均有不同程度的死腔残留或局部少量积液，随访2年无复发。防治措施：(1)术中定位准确可以使引流管位置良好，引流血肿充分。(2)术中直视下操作置管，冲洗时动作轻柔，止血可靠可以减少脑组织损伤和颅内血肿发生。(3)缝合密闭切口后再冲洗，冲洗时勿让外界空气从引流管口进入血肿腔，可以减少气颅发生。(4)冲洗血肿腔，一定要冲洗到流出液淡红清亮或清亮为止，特别是冲洗出其中的血凝快和絮状物，以恢复硬膜下腔的正常止血机制是预防血肿复发的关键。(5)大多数老年人存在不同程度的脑萎缩，引流血肿后残腔较大，采用术后头稍低位，间断憋气或吹气球，补充生理盐水1500ml以上，不用脱水剂，有利于脑组织膨胀复张[6]。(6)段军伟等[4]荣认为：高压氧治疗能有效改善脑萎缩状况，促进慢性硬膜下血肿术后脑复张。
　　CSDH是脑外科常见疾病，采用钻孔冲洗引流术治疗操作简单，并发症较少，治疗效果良好，值得推广。
　　【参考文献】
　　[1] 魏进旺，何家骥，贾创创.钻孔引流治疗87例慢性硬膜下血肿[J].中华神经外科杂志，2010，26(7)：646-647.

　　[2] 王忠诚.神经外科学 [M]. 湖北: 湖北科学技术出版社,1998.336-338.

　　[3] 王晓平，王木华，林超男，等.慢性硬膜下血肿的近期文献总结[J]. 中华神经外科杂志，2008,24(12):956-958.

　　[4] 段军伟，唐晓平，王远传，等.高压氧对慢性硬膜下血肿术后脑复张的影响[J]. 中华神经外科杂志，2010，26(9)：829-831.

　　[5] 马东周.慢性硬膜下血肿研究的历史和现状[J].中华神经外科杂志，2008,24(4):318-320.

　　[6] 黎景光，严拥军，王小东，等.YL-1型针穿刺治疗亚急性、慢性硬膜下血肿136例临床分析[J]. 中华神经医学杂志，2008，7(8)：820-821.