小剂量阿司匹林所致消化道损伤防治状况调查

         目前,小剂量阿司匹林已被大量循证医学证实具有抗血小板作用,临床上被广泛应用于心脑血管病的一级、二级预防。但其导致的消化道不良反应,甚至致命性的消化道损伤,如上消化道大出血等逐渐引起人们的关注,但仍未引起临床医师,尤其是使用LDA医师的广泛重视,消化道损伤的防治状况不容乐观。为了解服用LDA患者消化道损伤防治情况,我们对服用LDA的患者进行调查分析,以期对指导临床实践有所帮助。 
         一、对象与方法

         1.研究对象:以我院2009年5月1日至2011年4月15日服用LDA进行心脑血管疾病一级、工级预防的门诊或住院患者为调查对象。 
         2.研究方法:自行设计调查问卷,采取面对面问答的方式填写调查表,通过患者的就诊记录核实患者提供的基本信息(包括疾病诊断、用药情况)。调查问卷内容包括:(1)基本情况:性别、年龄、基础疾病等;(2)服用I.DA后消化道不良反应状况:包括消化道症状、内镜下消化道黏膜损伤状况及粪便潜血检测结果等;(3)LDA消化道不良反应的危险因素:①消化性溃疡或出血史[包括胃溃疡、十二指肠溃疡、消化性溃疡出血和(或)穿孔.②高龄(年龄≥岁);③合用氯吡格雷等抗血小板药物;④合用华法林等抗凝药;⑤合用非阿司匹林的非甾体消炎药(NsAI`);⑥合用糖皮质激素;⑦幽门螺杆菌(Hp)感染;⑧吸烟、饮酒;⑨慢性肾功能不全;(4)防治用药的使用现状:初始服用LDA是否使用胃肠道保护药物预防消化道损伤,包括质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂(H2RA)、黏膜保护剂等;出现消化道不良反应后选择何种药物治疗;是否在治疗初期或出现不良反应后检测有无Hp感染,阳性者是否予以等。 
         3.统计学方法:应用SPSS16.0统计学软件进行分析。计数资料间比较采用/检验,计量资料间比较采用莎检验。行多元lstic回归分析确定患者服用抑酸药物维持治疗的独立影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。 
         二、结果 
         1.基本资料:本次调杳共纳人笱3例服用LDA患者,其中男222例,女201例,男女比例1:1.04。患者年龄20~102(68.2±11.9)岁,中位年龄7O.0岁。453例服用LDA患者所服用剂型均为肠溶片,其中75mg/d1例、20mg/d6例、1OO mg/d佴5例、160mg/d1例。453例服用LDA患者中,进行心脑血管病预防性用药的基础疾病主要有:高血压病358例(790%),冠心病%5例(585%)、糖尿病207例(⒚3%)、脑梗死例(190%)、高脂血症123例(2%),此外还包括心房颤动、深静脉血栓、下肢动脉闭塞等。453例患者中148例(327%)出现LDA相关消化道不良反应,其中们例(95%)患者出现消化道出血:

         2.LDA消化道损伤预防用药现状(表1):453例服用LDA患者中,有消化性溃疡或出lnL史者Z1O例,服用LDA前仅有1例行Hp感染检测,结果为阳性,行Hp治疗;仅6例(13%)在服用LDA初期即进行消化道黏膜损伤的预防用药,均使用PPI;在消化道不良反应危险因素≥3个的61例患者中,也仅1例进行消化道黏膜损伤的预防用药.

         3.LDA导致消化道损伤治疗用药现状O例患者出现消化道不良反应后行Hp检测,阳性者4例,均行Hp治疗。55例患者出现消化道不良反应(消化不良症状或出血)后使用抑酸药治疗,并以抑酸药物维持治疗(PPI⒆例,H2RA6例)。无危险囚素、1个、2个、≥3个危险因素的患者抑酸药维持治疗的比例依次为9M%、838%、1357%,见表1。≥3个危险囚素的患者使用抑酸药比例明显增高。 
         4.服用LDA患者使用抑酸药维持治疗消化道损伤的独立影响因素分析:对影响抑酸药使用的相关因素[性别、年龄、合并服用氯吡格雷、合并服用非阿司匹林的NSAI1ls、服药后出现消化道出血、服药后出现消化不良症状、基础疾病(冠心病、脑梗死、高血压病、糖尿病等)、预防级别]进行回归分析。结果显示,服药后出现消化道出血(@R=妍3ω,%%σ8787~臼99,P=0OO0)、服药后出现消化不良症状(0R=14819,%%σ6151~5201,P=0OO0)、冠Jb病(m=7163,95%CJ1587~32325,P=0010)是月艮用LDA患者使用抑酸药维持治疗消化道损伤的独立影响囚素。 
         讨论

         LDA已被证实具有明确的抗血小板作用,在全球范围内被广泛应用于心脑山管疾病的一级、二级预防。LDA主要通过促使环氧化酶(COⅩ)丝氨酸位点乙酰化,阻断催化位点勹底物的结合,导致COⅩ失活,使血小板生成血栓素A2(TXA2)受到抑制,从而起到抗血小板聚集作用。也因此使得内源性前列腺素合成减少,削弱了胃黏膜屏障,使胃黏膜易于被胃酸、胃蛋自酶及Hp等侵袭性囚子侵袭,进而造成胃黏膜损伤。除上述作用外,LDA还能对消化道黏膜造成直接的损伤作用。
         随着LDA的广泛应用,LDA消化道不良事件也日渐增多。此类事件至今仍未能引起临床医师的足够重视,实际防治△作不容乐观。我国香港一项调查显示,长期服用LDA的303例患者中,使用药物防治消化道损伤的比例为485%,在既往有消化性溃疡(或出血)或具有≥2个危险因素的患者中,此比例为502%。我们的研究共纳人453例服用LDA的患者,其中仅6例在服用LDA初始进行了消化道黏膜损伤的预防性用药,55例患者出现消化道不良反应(消化不良症状或出血)后使用抑酸药治疗,防治用药比例为13.5%,≥3个危险因素的患者仅1例预防性用药,出现消化道症状后予药物治疗的比例也只有,远低于前述我国香港的调查结果.

         目前的LDA相关消化道黏膜损伤危险因素包括:消化道溃疡或出血史;高龄(年龄≥甾岁);合用氯吡格雷等抗血小板药物;合用华法林等抗凝药;合用糖皮质激素;合用非阿司匹林的NSAIDs;Hp感染;烟酒。有研究提示,对于LDA消化道损伤的防治,抗酸药的效果逊于抑酸药,胃黏膜保护剂米索前列醇也因其腹泻等不良反应而较少应用于临床,抑酸药(H2RA及PPI)对于防治LDA消化道损伤具有较好的疗效,H2RA逊于PPI∶91。
         因此,2008年美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国胃肠病学会(ACG)、美国心脏协会(AHA)联合发表的专家共识10.及2009年《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》均:为预防或治疗NSⅢDs与阿司匹林所致的消化道损伤,PPI是药物。
         在本研究中,大多数具有危险囚素的患者在接受LDA治疗初始并没有使用PPI预防消化道损伤,即便是具有≥3个危险因素的患者,也仅有1例进行了初始预防用药。Huang等的荟萃分析共纳入5项研究,结果提示Hp感染能加重LDA引起的消化道损伤。还有研究提示Hp感染不仅能显著增加患者发生消化道溃疡的风险(十二指肠溃疡尤甚),且能增加服用LDA患者消化性溃疡的复发率[12-13]。此外,有研究发现,针对长期服用LDA、既往有消化性溃疡和(或)出血的患者,Hp能有效减低消化性溃疡出血的复发率,降低LDA相关消化道损伤发生率。鉴于此,指南:既往有消化性溃疡病史的患者,应用LDA长期抗血小板治疗前建议检测并Hp。 
         但本调查发现,少有医生关注Hp感染对服用LDA患者胃黏膜损伤的作用c本研究中硐例患者既往有消化性溃疡或出血史,服用LDA前仅有1例行Hp相关检测,提示目前临床医师对LDA相关消化道损伤的防治意识缺乏,防治实施现状不容乐观。Logistic回归分析提示,服药后出现消化道出血、服药后出现消化不良症状、冠心病二级预防是服用LDA患者使用抑酸药维持治疗消化道损伤的独立影响因素,考虑原因如下:(1)患者服用LDA后出现消化道不良反应(消化道出血及消化不良症状)方才就诊,进而获得相应治疗;(2)临床医师对LDA消化道损伤的预防意识普遍不足,出现LDA相关消化道不良反应后患者方获治疗;(3)本调查中冠心病患者更多同时服用氯吡格雷等抗血小板药物进行二级预防,更易出现LDA消化道损伤,因而服用抑酸药物治疗的比例也较高。
         同样为疾病二级预防,本研究未提示“脑梗死”为服用LDA患者使用抑酸药维持治疗消化道损伤的独立危险因素,考虑这与大多数二级预防的患者为冠心病患者有关(仅硐例患者单纯因脑梗死服用LDA进行二级预防,而佰例脑梗死患者合并有冠心病)。本组资料表明:临床医生多数在患者服用LDA出现消化道出血及消化不良症状后方选用抑酸剂治疗,而对具有较多危险因素者在服用LDA前进行预防性用药意识不足。
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