急性上消化道出血75例诊治与护理

        资料与方法 
        2007年1月～2010年3月上消化道出血患者75例，男42例，女33例；年龄24～57（平均37±13）岁。75例通过胃镜以及上消化道造影检查确诊，胃十二指肠溃疡出45例，肝硬化上消化道出血12例，复合性溃疡出血12例，出血性胃炎5例，胃癌1例。75例在出血后24～48小时内行急诊胃镜检查；平均血压95/57mmHg，脉搏104次/分，血红蛋62g/L。 
        药品器械准备：上消化道出血属急性病症，无论患者会采取什么治疗方式，都要在术前准备好以下药物或器械：高频电凝器，胃镜，药物喷洒管，凝血酶粉，8%去甲肾上腺素生理盐水等。 
        治疗前准备：患者入院后，首先通过胃镜以及上消化道造影诊断病情并进行常规止血。入院时或入院前即因失血而休克的患者，补充血容量，测血压，待血压维持在较为正常水平后做胃镜检查。必要时，采取冰水洗胃的方法，避免出血形成的血块影响检查。 
        诊治护理效果判断标准：①经治疗后粪便转为黄色，大便潜血转为阴性。②内镜检查：出血停止，溃疡而无新鲜出血征象。③胃镜引出液清澈，无咖啡样液体。上诉3项中任何1项成立即视为出血停止，否则视为无效。一般而言，在治疗48小时内出血停止为显效，在48～72小时出血停止为有效，>72小时后仍有出血则为无效。再出血则根据上消化道出血的判定标准进行判断，如止血后新出现呕血，黑便，血流动力学不稳定（收缩压<100mmHg），心率>100次/分，血红蛋白下降，体位性低血压等。 
        治疗及护理效果：75例均通过胃镜进行了检查，在检查前、检查中以及后期手术治疗，或口服治疗中均采取了一定的护理技巧，如患者安抚，“三查七对”，积极配合，病情观察和出院指导，使得治疗效果较为明显。68例在内镜帮助下，确诊后止血成功，其中12例采取蛇毒血凝酶注射，3例口服去甲肾上腺素，38例因为局部喷射性出血，或溃疡出血，或出血性胃炎而使用高频电凝止血方法，另有12例因食管静脉曲张破裂则采取套扎硬化治疗方法，还有3例使用生长抑素。另死亡1例，出院后再出血2例。 
        护理方法

        手术性前护理：做好心理护理，让患者对胃镜检查的特点如痛苦小、创伤小、并发症少、可以马上达到止血有初步的认识。同时，严密观察病情。如果是急症患者，特别是失血过多的患者，则应尽快建立静脉通道，输入红细胞、胶体，补充血容量，密切监视其血压，待血压稳定后方可进行胃镜检查。 
        手术中护理：①帮助患者体位摆放舒适。消化道出血胃镜检查一般采取侧卧位，以便患者更舒适。胃镜插入过程要轻柔，同时积极争取患者配合，叮嘱病人平缓做吞咽动作。②护理人员要随时观察患者的面部表情以及监测患者的其他生理反应，如出现恶心、呕吐、呼吸困难等情况，则应立即停止胃镜插入，必要时缓缓退回胃镜，待时机成熟再行插入进行检查。③不同患者胃内积血量不同，因此在利用胃镜检查时，护理人员需要配合医生转动需要，帮助患者转动体位，以便充分暴露黏膜以及其他出血部位。胃镜附有血块时，则尽量不要祛除血块以免引起再次出血。④根据胃镜血块颜色、大小以及其他因素，可以快速确定治疗方法。一般而言，在胃镜帮助下采取以下3种方法进行止血：（1）去甲肾上腺素液注射，我科采取Olympus NM-200L-0625型号注射针，注射前检查注射针是否通畅并做好排气工作。注射过程中，保持匀速推进，剂量适中。（2）去甲肾上腺素液喷药法，采用喷液导管对准出血病灶喷洒1:10 000去甲肾上腺素液。（3）金属钛夹止血法，我科采用Olympus HX-610-135型钛夹及HX-110QR型钛夹释放器，将钛夹从外套管内推出，并通过操作杆使钛夹臂充分张开后，在胃镜帮助下，对准出血部位两侧轻轻按压操作杆。然后收紧钛夹，继而断离钛夹，钛夹将出血的血管连同周围组织夹闭，截断血流。如此反复多次，次数根据病情性质决定。 
        手术后护理：对病情进行严密观察。对于消化道出血患者而言，饮食特别重要，否则可能因为不当的饮食造成病情恢复过慢甚至引发再次出血。经统计，消化道再次出血患者，多有酗酒、饮食不规律、劳累过度、饮食刺激性食物过多等习惯。因此有必要指导病人学会自我护理及坚持原发病的治疗，指导他们掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗的知识等。 
        讨 论 
        上消化道出血患者入院后，医生必须尽快对其进行检查，并确定治疗方案。在护理人员的配合下，采取胃镜检查已经是消化道出血类疾病治疗常用的方法，其对上消化道出血的部位确定和病因诊断的精确性大于90%。护理人员必须考虑到此类患者不同的诊治情况，如内部去甲肾上腺素液注射、金属钛夹止血法、去甲肾上腺素液喷药法等，以及其他外部治疗方法，如口服、血凝酶注射等。手术前做好医疗器械、药品的准备并对其进行仔细检查，同时对患者进行耐心教育和心理指导，以及必要的生命体征检测；手术中需积极配合医生，让患者保持合适的体位，并观察患者的相关体征；手术后积极指导患者用药，做好相关教育，如饮食、医疗宣传等。做好回访工作也是做好上消化道出血紧急诊治以及提高诊治成功率的重要条件。 
        【参考文献】 
        1 何金兰。急诊胃镜诊治急性非静脉曲张性上消化道出血的护理[J].全科护理，2009,7（8）：2176-2178.

        2 周维霞。内镜下注射治疗非静脉曲张性上消化道出血的护理体会[J].吉林医学，2008,29（18）：1547.

        3 蔡秋，许晨耘。急诊手术存在的护理安全问题与防护措施[J],中国误诊学杂志，2009,9（2）：365-367.