美国医疗服务整合模式大起底 或会在中国上演

       美国医疗服务的整合模式伴随着管理式医疗的发展、医生中介组织的壮大、HMO组织的不断演化。在整合的过程中，医院、医生和保险机构互相约束、制衡、博弈或联手，终为患者提供高质量、低成本的服务，也许我们将来也会走上这样的整合之路。 
       美国模式之一：医生中介组织的角色与力量 
       个体医生协会（Individual Practice Association， IPA） 
       医生-医院组织（Physician- Hospital Organization，PHO)

       服务管理组织（Management Service Organization，MSO） 
       医务人员管理公司（Physician Practice Management Company， PPWC） 
       开放式医生组织（Group Practice Without Wall，GPWW)

       医疗执业团体（Medical group practice） 
       基金会模式（Foundation model） 
       个体医生协会： 独立法人，多为非营利，可与一个或多个保险公司签约，负责价格协商，不负责行政管理。采用按人头付费方式与保险结算，然后与每个医生结算，共同承担费用风险。 
       医生-医院组织：由一个医院和一群医生基于共同的市场和利益构成，负责与保险谈判、议价和签约。签约医生仍可自行执业，但要接受签约范围内管理式医疗的患者。医生和医院的关系相对松散。这种方式可以视为双方进一步紧密合作的过渡。为保证其运行效率和质量，签约支付方通常是前瞻性支付政策（成本和质量可控）。PHO模式需要强力的资源管理平台、强大的信息系统、医生在制定标准和规则落地时需要高度参与。 
       服务管理组织：为签约医生群体提供行政事务管理和执业辅助服务的机构，一般隶属于一家医院或由医院和医生共同拥有。医生具备独立行医和保险机构签约权利。 
       医务人员管理公司： 营利性机构，提供诸如开账单、收款、合同协商等全方位的服务。服务费按照上年医疗总费用的一定比例提取，当PPMC成员涵盖所在地区的大部分医生时，在合同协商方面优势明显。 
       开放式医生组织： 由一群小型诊所医生组成的服务网络，保持各自执业地点和服务独立性。可以利用数量上的优势，在服务价格谈判方面发挥优势。 
       医疗执业团体：独立法人机构，以股份制形式运作，医生数量越多，成功概率越高。拥有自己的机构或服务功能，各成员医生之间互相合作，每个医生的个人收入与总体业务量直接相关。 
       基金会模式：医院发起成立的公益性基金会，由基金会购买医生的服务；为了符合公益性原则，基金会表明所提供的服务均为公益服务；另外一种模式是基金会作为独立机构，直接与医院和医疗执业团体签约购买医疗服务，三者独立，但关系密切。 
       由此可见，美国的医生中介组织是在自由执业市场机制和保险支付机制下的产物，医生作为医疗消费的决策者、医疗服务市场的中坚力量，拥有着毋庸置疑的话语权和地位。这也意味着医疗产业市场上形成医院、医生和保险机构三足鼎立的局面，为进一步提供高质、高效和低成本的医疗服务奠定基础。 
       美国模式之二：管理式医疗

       1、“守门人”制度：参保者选择签约范围内的医生或医院，保证转诊有序； 
       2、激励机制：推动健康风险评估和健康维护计划，鼓励医疗服务提供者控制成本；

       3、准入和质量：只有“保险医学资格认证”和医疗行为信誉审查的医生才能签约保险机构；在和医院/医生共同承诺提高医疗质量的基础上，明确服务范围，内容，价格和支付程序，签订具有法律效应的合同；

       4、医疗有效性数据信息集（Healthcare Effectiveness Dataand Information Set）是管理式医疗应用于评估医疗绩效的标准，由国家质量保证委员会（National Committee for Quality）制定更新，各机构上报数据作为质量认证的证据和行业对标的依据。涵盖75项，8个领域（医疗服务的有效性；医疗服务的可及性和方便性；医疗服务体验；健康计划的稳定性；医疗资源利用程度；患者知情程度；健康计划的信息描述程度）； 
       美国管理式医疗的优势在于将医疗服务提供方和支付方在利益共享、风险共担的机制下，通过医疗资源管理、医疗质量管理、医疗成本管理和健康风险管理，实现医疗服务的质量-成本优化。 
       美国模式之三：HMO

       健康维护组织（Health Maintenance Organization， HMO）起始于会员预付制，属于经典的管理式医疗。1973年美国联邦政府颁布健康维护组织法案(Health MaintenanceOrganization Act，1973）后获得巨大发展。HMO伞状结构下包含多种类型的医疗机构、医生群体组织、健康计划等医疗服务运营平台，为患者提供不同层次、连续性、跨区域的健康医疗服务解决方案。执业医生群体与系统的关系更紧密，尤其是健康计划（含支付方案）是真正体现“整合”的精髓。HMO既是服务提供方也是支付方。参与健康计划（购买医疗保险）的客户既是健康计划的会员，也有可能成为医疗机构或者医生的患者。ＨＭＯ运营依靠强大信息系统和医生的紧密合作，整合资源，提升资源利用度，降低成本，提高效率，以达到质量、成本和效率的佳平衡状态。 
       开放型HMO：医生作为一个个体与HMO直接签约（Direct Contract HMO）。HMO也可与个体医生协会（Individual Practice Association， IPA）签约，IPA再和单个医生签约。一般按人头费、折扣价或约定价等方式结算。每个医生除了为HMO服务外，可保持独立诊所和行医自由权，也可以与其他保险公司签约。每个参保人需要挑选一名签约医生作为自己的全科医生。 
       封闭型HMO：签约医生及其医院只为HMO参保人员服务。参保人员不必选择某个医生作为全科医生，但须选择某家医疗机构作为自己的初级医疗单位。HMO通常拥有自己的医疗机构，有的直接雇佣医务人员并支付薪酬（staff model　HMO）；有的与医生团体（Medical Group Practice）签订服务合约。后者一般采用按人头付费方式支付酬金，医生团队再以薪金结合激励机制支付(Group Model HMO)每个医生的劳务报酬，医生团体承担相关的行政管理职责。 
       混合型HMO：比较常见的结合：个体医生直接签约模式+封闭式模式（团体模式）。 
       案例：KP医疗集团

       凯撒医疗（Kaiser Permanente， KP）美国大的HMO集团，由三个机构组成：营利性的普尔曼迪医疗集团（Permanente Medical Group，PMG）是医生组织；非营利性凯撒基金会健保计划（Kaiser Foundation Health Plan）是保险组织和非营利性的凯撒基金会医院（Kaiser Foundation Hospitals），简称KP。截至2010年，拥有会员870万人，医院36家，诊所和其他设施533个，雇员总数16.7万人，医生15853人，护士46866人。集团全年运营收入442亿美元，净利润20亿美元。全年门诊量3164万人次，住院手术12.5万例。 
       KP的整合模式 
       －提供医疗服务与支付渠道整合（KP保险公司直接支付给自己的医院和医生）； 
       －医疗服务系统内部各环节整合（全科医师与专科医疗；专科医疗与康复团队；全科医师与慢病教育）；

       －内部生态系统平衡（保险仅支付KP医院和医生；KP医院为PMG医生开放设施使用权；PMG医生只在KP医院执业并为KP参保人员服务；集团结余利润由PMG医生公司分享） 
       KP的运营特点：24家医院通过医院信息系统HIMSS七级认证；HEALTHCONNECT信息系统嵌入慢病管理方案和临床路径，协助医生开展哮喘、疼痛、冠心病、抑郁、糖尿病、心衰和肥胖等慢病管理（占60%支出）。
医疗服务整合效率：KP会员年费低于美国平均水平20%－30%；KP医院全部通过了美国高医疗质量管理标准认证。如果将KP集团与英国NHS进行对比，医疗支出水平相当，而在绩效方面，KP明显优于NHS（BMJ，2004）。 
       －医疗资源配置：万人拥有专科医生数，KP是NHS的2倍；初级保健机构医生平均配置数量，KP是NHS的8倍；初级保健医生拥有检验、影像和药房设施支持比率，KP是NHS的4倍；

       －医院运营效率：KP平均住院日为3.9天，NHS为5天；

       －医疗服务可及性：等候专科医生时间，NHS：36%患者<4周，KP：80%的患者<2周；初级保健医生门诊时间，NHS平均8.8分钟，KP平均20分钟。 
       －医疗绩效： 乳腺肿瘤筛查率（NHS中50-64岁三年筛查率为69%，KP中52-69岁两年筛查率为78%）；糖尿病患者每年检查率（NHS为60%，凯撒65岁以下的检查率为70%）。