严重胸部损伤合并颅脑损伤92例

         近年来,随着社会工业化的发展,交通伤和高处坠落伤等各类创伤明显增多,严重胸部损伤合并颅脑损伤的发生率也逐年增加。严重胸部损伤合并颅脑损伤患者病情危重且复杂,病死率高,其症状和体征相互影响,相互掩盖,导致临床救治比较棘手[1]。如果对严重胸部损伤合并颅脑损伤的认识不足,救治过程中疏于对颅脑损伤病情变化的观察、监测,以至病情恶化甚至出现脑疝及死亡[2]。现就我院2006年1月-201l年1月 收治的严重胸部损伤合并颅脑损伤 92例患者 的救治及疗效进行 回顾性分析。 
         1 临床资料

         1.1 一般资料本组均为胸部损伤合并颅脑损伤患者。伤情凶险如心脏破裂、 大血管破裂、头颅严重伤等经院前急救无效,还 未住院而死亡者除外;伤情较轻而无须住院治疗者除外。本组男70例,女22例;年龄 4~62 岁,平均44.3岁 。其中6岁 以下 2例, 7~18岁 19例 ,19~59岁 59例 ,60岁以上 12例 。致伤原因:交通伤⒎ 例(汽 车致伤58例 ,摩托车致伤 I5例 ,火车撞伤 1例 ),挤压伤 12例 ,重物击伤 4例,高处坠落伤 2例 。 
         1.2 临床表现胸部伤情:闭 合性损伤 81例 ,开 放性损伤 l1例 。本组单侧肋骨骨折65 例,双侧肋骨骨折 16例,多根多处肋骨骨折28例,连枷胸 12例 ,肺挫伤 17例 , 血气胸46例,张力性气胸 2例。患者均有不同程度的呼吸困难,动脉血氧分压 <80mm Hg(1mmHg=0.133kPa)。合 并 休 克 狎 例,其 中 8例 血 压 <60/40mm Hg。颅脑损伤评估:入院 GCS评分[3] 3~8分44例,9~12分48例。经手术或 CT证实脑挫裂伤43例,硬 膜外血肿 21例,硬膜下血肿20例,脑 内血肿8例 , 颅骨骨折 52例。 
         1.3 救治及处理处理要点如下:(I)首先保持呼吸道畅通,必要时气管插管或气管切开。本组中58例行气管切开术。(2)抗休克治疗,维 持生命体征,并 严密观察。 (3)全 面而有重点的体格检查,明 确诊断,必 要 时行 B超 、 CT等辅 助检查。 (4)发现血气胸 、 张力性气胸,尽早行胸腔闭式引流.(5)开放性气胸及时包扎伤口使其变为闭合性气胸。(6)多发肋骨骨折给予牵引固定。(7)大量血气胸损伤严重者及时剖胸探查。(8)颅脑损 伤多发生颅内高压,在积极抗休克的同时,及时进行利尿脱水或手术等降颅压处理。(9)多数患者纠正体克后进一步行手术治疗,对一些出血凶险的患者,在积极抗休克的同时进行手术治疗[4]。本组患者从受伤到住院短时间为 30min,长时间6h。 从受伤到实施手术时 间快 为35min, 慢 为48h。99例中施行手术治疗者 88例 (96%), 其中行胸部手术者82例(单纯胸腔闭式引流48例,多发肋骨骨折牵引固定加胸腔闭式引流术28例,开胸止血、 肺挫裂伤修补、 肺叶切除6例 )。 行颅脑手术者 63例(开颅止血、减压25例 ,血肿清除引流 31例 ,颅骨复位固定 7例)。 胸部及头颅均行手术者57例,其中非同一次麻醉先行胸部手术者50例,先行颅脑手术者 3例 ;同 一次麻醉先行胸部手术者 3例 ,先行颅脑手术者 2例 ,两个部位同 时手术者2例 。 
         2 结果

         本组患者住院短时间 20h,长时间3年。随访时间0.5~5年 。治愈 42例(46%)。 致残 21例 (23%),其 中肋骨畸形愈合者 5例 ,肺功能有障碍者 (不能坚持 日常工作)2例 ,肢体偏瘫者 7例 ,偏瘫与语言不清、 智力障碍并存者 4例 ,生活不能自理、 长期卧床或需坐轮椅者 3例。死亡29例(32%),主 要死亡原因为 6例脑干损伤,5例严重颅脑挫裂伤,8例胸部及头颅均损伤严重,8例失血性休克致多脏器功能衰竭,2例肺部感染致多脏器功能衰竭。 3 讨论严重胸部损伤合并颅脑损伤的病情复杂,远较单纯胸部损伤或单纯颅脑损伤救治困难,多种因素并存又相互影响。采用正确的救治措施,将能提高治愈率降低死亡率和致残率。
 

3.1 尽早救治分秒必争,创伤后应尽早得到救治, 宝贵的救命时间是伤后 10min,重要的救治时间是伤后 2h。 及时得到救治,稳定生命体征,将为住院后的进一步治疗净取时间c本组均为经过院前急救后的住院患者,胸部及头颅均伤情严重。接到患者后首先了解呼吸、 脉搏、 血压、意识 、 瞳孔等重要生命体征,进行全面而有重点的体检,找 出危及生命的主要问题及部位。抓住主要矛盾,全 面评估伤情,必要时做 CT、 B超等检查,明 确诊断,尽早实施正确的救治方案。本组患者人院后均及时得到了救治。多数患者稳定了生命体征,伤情得到了缓解,为下一步的手术及处理提供了机会。本组死亡患者中,其主要死亡原因多数为胸部及头颅损伤严重、 重度休克,经积极抢救或手术等处理,效果不佳,短在伤后 24h内死亡。本组患者到本院时均有不同程度的呼吸困难,大部分患者有休克及昏迷现象。由于患者意识不清,病 史难以采集, 体格检查不能合作,给早期诊断及救治带来困难。因此,对意识不清患者特别要注重全面的体格检查及必要的辅助检查,避免对外伤昏迷患者只注意头部处理,而遗漏了胸部的检查。胸部损伤致命的危险因素是心脏大血管损伤[5] , 进行诊断性胸腔穿刺,是早期诊断简单而正确的方法.胸腔闭式引流术能减轻肺压迫,了解胸腔情况,如发现胸腔进行性出血,尽早剖胸探查[6]. 由于采用全面而有重点的体格检查及必要的辅助检查,本组未发生遗漏伤情现象。
 

         3.2 呼吸道处理胸部损伤疼痛、 肋骨骨折、 肺损伤、血气胸等均影响呼吸功能。伤后气管内渗液、 痰液增多,由 于疼痛又难以咳出, 使肺通气功能进一步下降。机体缺氧又严重影响全身组织及各脏器功能,对伤情的稳定及恢复极其不利,特别是对脑组织的影响为明显。同时颅脑损伤后患者处于昏迷状态,中 枢神经对呼吸系统的反射调节作用大大降低,通气功能减弱,将使脑组织及机体进一步缺氧,而缺氧及水肿又加重脑组织的损伤。可见胸部损伤合并颅脑损伤后相互影响呼吸功能,处理不当将造成恶性循环。呼吸功能衰竭、 组织器官缺氧常是创伤后死亡的重要原因。本组92例胸部损伤合并颅脑损伤患者,动脉血氧分压均<80mm Hg。 在救治过程中,首先保持呼吸道通畅,尽快清除口鼻、 咽部、 气管内的痰液、 食物、 血液等异物,立 即吸氧,尽早肋骨固定,胸腔闭式引流或剖胸探查。若有必要及时行气管插管或气管切开。本组中58例行气管切开术,便于伤后呼吸道管理,效 果确切。对危重患者应放宽气管切开指征。保持呼吸道通畅解决了缺氧问题, 为维持生命体征、 进一步处理颅脑损伤及其他伤奠定了基础。
         3.3 合理输液伤后患者均有不同程度的失 血失液,严重者发生休克。本组中有 狎 例合并休克。对失血失液导致休克的患者, 在保持呼吸道通畅的同时,必须快速补液,扩充血容量,保证心、 肺、 脑、 肾等重要脏器的血液供应,维护其正常功能。对于颅脑损伤患者,颅 内出血或脑挫裂伤都会造成颅内高压,使脑组织缺血缺氧,或引起颞叶钩回疝及枕骨大孔疝,可发生呼吸心跳停止.因此,既需要限制蝓液速度及输液量,并 巳还需要脱水。面对一方面纠正休克需要快速补液,另一方面颅内高压又需要限制输液这一对矛盾,本组患者采用的输液方法是输液速度不宜过快,输人成分以输全血、 血浆及胶体液为主。待血压好转后再用脱水剂,并应用肾上腺皮质激素减轻脑水肿。必要时行开颅止血、 清除血肿、 去骨瓣减压及引流术。多数患者病情逐步得到好转。

         3.4 手术时机对于胸部损伤合并颅脑损伤患者, 多数需要手术治疗。但是,如何掌握手术时机,先施行哪一个部位或哪一个脏器的手术,显得极为重要,处理不当将带来严重后果。对于张力性气胸 、 开放性气胸、 大量血气胸、 肺破裂、 大血管损伤及颅内血肿将发生脑疝者等,均需要尽快手术。对于合并有休克患者,要 及时抗休克治疗,怀疑有胸腔内大出血者,要在抗休克的同时,尽快剖胸探查。胸部及颅脑均需要手术时,应优先手术危及生命的部位或脏器。本组中先施行胸部手术57例,先施行颅脑手术 5例 ,多数患者术后病情稳定,效 果 良好c在同一次麻醉中施行两个或两个以上部位的手术,将值得探讨。本组中一次麻醉同时施行两个部位手术者 2例 , 其中 1例 术后恢复良好,1例 术后死于多脏器功能衰竭。综上所述,严重胸部损伤合并颅脑损伤病情复杂,救治困难,多种因素并存,又相互影响。尽早救治,管理好呼吸道,合理输液,掌握好手术时机等是救治过程中的棘手问题。处理得当,将能提高治愈率,降低死亡率及致残率。 
         参考文献

         [1]Nemsadze G,Lapiashvili E,Urushadze O. Role of multislice spiral computed tomography in diagnosis of spinal injuries in polytrauma patients[J].Georgian Medical News:Monthly Scientific Bulletin,2011,(200):42-51.
 

         [2]Kalani MY,Filippidis A,Martirosyan NL. Cerebral herniation as a complication of chest tube drainage of cerebrospinal fluid after injury to the spine[J].World Neurosurg,2011.
 

         [3]沈光建,邹咏文,许民辉. 不同创伤评分法对颅脑损伤预后预测价值的比较[J].中华创伤杂志,2001,(03):141-142.
 

         [4]张晓明,殷桂林,张殿堂. 338例严重胸外伤的救治[J].中华创伤杂志,2001,(04):242-243.
 

         [5]Kanchan T,Menezes RG,Acharya PB. Blunt trauma to the chest-a case of delayed cardiac rupture[J].J Forensic Leg Med,2012,(01):46-47.
 

         [6]Onat S,Ulku R,Avci A. Urgent thoracotomy for penetrating chest trauma:analysis of 158 patients of a single center[J].Injury.British Journal of Accident Surgery,2011,(09):900-904.