开胸手术患者围手术期呼吸道管理

         作为治疗胸部肿瘤的重要手段，开胸手术耗时较长、创伤较大，对胸廓的完整性和胸腔负压容易造成破坏，损伤患者的肺功能，继而出现呼吸道感染和肺部并发症。因此，医护人员应加强对开胸患者呼吸功能的全面观察与评估，重视围手术期的呼吸道管理，提高患者的生存质量。对75例开胸患者进行系统科学的围手术期呼吸道管理，无一例发生呼吸系统并发症，现报告如下。

         1 临床资料
 

         本组开胸手术患者75例，男40例，女35例，年龄56～78岁，平均65岁。食管癌术40例，贲门癌术25例，肺癌术10 例，无一例发生呼吸系统并发症。本组患者平均住院时间为12 d。

         2 护理
 

         2.1 术前护理

         2.1.1 心理护理：大部分开胸患者对手术存有恐惧感，对手术成功与否及术后生活质量等感到焦虑。因此术前要向患者及家属说明手术的必要性、安全性，并告知围手术期注意事项。还可以向患者介绍身边成功的案例。提高患者对手术和预后的信心，积极配合治疗和护理。

         2.1.2 呼吸道护理

         2.1.2.1 心肺功能评估：术前应对患者呼吸循环系统全面检查，综合判断心肺功能是否耐受手术，或者需要如何校正，为手术创造条件，减少肺部并发症[1]。肺功能正常的患者可以指导其在术前进行爬楼梯、吹气球等活动，进行肺功能的锻炼，以增强肺功能。对中度、重度通气功能障碍的患者，要在术前积极进行抗炎、吸氧等准备。尽可能的改善肺功能，为手术创造条件，预防和减少术后并发症的出现。

         2.1.2.2 戒烟：有吸烟史的患者，术前要禁烟2周以上[2]。因为吸烟会刺激肺、气管及支气管增加分泌物，减弱纤毛的清洁功能和支气管上皮活力，诱发肺部感染。因此在患者入院时，应向患者及家属强调吸烟的危害和戒烟的好处。促使其主动配合戒烟，有效防止和减少肺部并发症的发生。

          2.1.2.3 口腔护理：口腔是呼吸道的门户，口腔内寄生着五百多种微生物。因此应让患者注意保持口腔卫生，坚持饭前饭后漱口、早晚刷牙。可于术前2天用0.01%的呋喃西林液漱口，3次/ d。或者在术前3天开始先刷牙后再用0.9%盐水100 ml加庆大霉素 8万U漱口，漱口时头稍后仰，使生理盐水及抗菌素流至咽部，然后吐掉，反复3遍，达到清洁口腔的目的。

         2.1.2.4 呼吸功能训练：①深呼吸训练：让患者按照“吸鼓呼瘪”的规律，缓慢、尽力深呼吸，在吸气末停滞l～2 s后缓慢呼气，1次/5～7 s。3～4次/d，10～15 min/次。②咳嗽训练：指导患者正确的咳嗽体位与咳嗽方法。坐位咳嗽时应保持弯腰盘腿、身体前倾的姿势。侧卧位咳嗽时取屈膝卧位，每次深呼吸后，要伸舌张口，放松喉肌，使劲排出气体，训练患者有效的咳嗽。

         2.2 术后护理

         2.2.1 体位与活动：患者术后各项生命体征平稳后可取半卧位，促进通气及胸管引流，和畅通呼吸道。同时可在患者呼气时为其扣背，进行，使松动的分泌物利用气流的冲击将痰排出，促进肺复张。病情稳定的患者，应鼓励其及早下床活动[3]。

        2.2.2 口腔护理：每天给患者用1：500呋喃西林液漱口，用棉球清洁口腔。常规进行咽细菌培养及药敏试验，根据培养结果，采取相应的治疗和处理方法。

         2.2.3 镇痛：开胸手术创伤大，术后放置的切口和引流管等，易刺激患者产生剧烈疼痛感，患者呼吸功能受到影响，有效潮气量减少。不利于患者呼吸功能的恢复。因此术后应告知患者疼痛的原因和采取的镇痛方法。一般用镇痛泵1～3 d，同时予以胸廓固定。使用镇痛药物后，要密切观察患者的呼吸情况，尤其是年老体弱的患者，应注意有无呼吸抑制。

         2.2.4 咳嗽：开胸术后的患者，往往因为伤口疼痛而不敢深呼吸、咳嗽，导致呼吸道分泌物不能排出，容易引起肺部感染等并发症的发生。因此，帮助患者有效咳嗽至关重要[4]。指导患者咳嗽时应重点注意以下事项。

         2.2.4.1 咳嗽体位：坐位时可取弯腰盘腿前倾位，卧位时可取屈膝侧卧位，后者较前者为佳，坐位时让患者把两肩稍向前倾，头稍向下，把一个小枕放在胃部上面并用两手夹住。

         2.2.4.2 咳嗽方法：①咳嗽无力痰多黏稠者取坐位的同时使用手压腹部协助咳嗽，嘱患者放松心情，用鼻深吸一口气，上身稍向前倾，屏住呼吸2～3 s后用力咯痰，使空气经口腔呼出 然后再用鼻吸气，这时身体恢复原位如此反复3次咯痰。②腹直肌功能差者，指导患者深吸气后停顿3 s然后放松喉咙，张口尽快将气喷出，连续3次。③不会咳嗽者取坐位或半卧位后刺激气管咳嗽。

         2.2.4.3 协助患者咳嗽：①指导家属协助患者咳嗽，把双手分别置于患者腋下第6～8肋下，在患者咳嗽的一瞬间适当用力按压。 ②腹肌功能差者在咳嗽时，以双手随呼吸运动于患者上腹部向内上加压，以增加胸腔压力和咳嗽效果。

         2.2.4.4 吸痰：对无力咯痰、不合作或痰液黏稠不易排出的，应采取鼻导管或纤维支气管镜协助患者排痰、吸痰。

         2.2.5 氧疗：开胸手术往往影响膈肌和肋间肌的运动功能。严重的可导致肺容量(VC)和功能残气量(FRC)的下降，易产生呼吸功能不全及低氧血症。术后应根据血氧饱和度及血气分析结果，给予患者科学、足量的氧气吸入，使血氧饱和度维持在95%以上[5]。

         2.2.6 雾化吸入：患者术后麻醉完全清醒后即开始雾化吸入， 2～3次/d。选用药物：①0.45%盐水10 ml加庆大霉素8万U加糜蛋白酶4 000 U。②0.45%盐水10 ml加盐酸氨溴索10 mg。雾化吸入方法： 患者取挺胸坐位，张口深呼吸，将气雾吸入气管、支气管，减轻局部水肿、炎性反应，稀释痰液，促进排痰。注意观察雾化吸入后痰液稀释情况，必要时增加雾化吸入次数[6]。

         3 结果
 

         本组75例开胸术后患者，均严格按照上述操作规程进行了呼吸道护理，无一例发生呼吸系统并发症，提高了手术质量和患者生存质量，有效地缩短了患者的住院时间。

         4 小结
 

         开胸手术后呼吸道并发症多，是围手术期死亡的主要原因之一。通畅气道是呼吸道护理基本措施[7]。痰液增多、排出不畅是开胸术后气道阻塞的常见原因，容易引起肺部感染和肺不张等各种并发症。因此要想减少肺部并发症提高手术成功率，除了医护人员对呼吸道管理的高度重视外，应该采取的就是将各种对呼吸道进行有效管理的手段进行综合使用。

         5 参考文献

         [ 1 ] 金海安. 开胸手术患者呼吸道护理[ J ] . 护理实践与研究,2013,10(2):82.
 

         [2] 党丽萍.开胸手术患者的呼吸道护理管理[J].中国医药导报,2009,6(21):101.
 

         [3] 王艳波.肺部手术患者围手术期的呼吸道管理[J].吉林医学,2006,27(12):1524.
 

         [4] 肖 燕.系统性呼吸道管理对降低高危食管癌患者术后肺部并发症的临床观察[J].吉林医学,2011,32(17):3572.
 

         [5] 余森洋.现代机械通气的监护和临床应用[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:409.
 

         [6] 王绍慧.开胸手术患者呼吸道的护理[J].四川医学,2005,26(2):24.
 

         [7] 谢英莉.胸外科老年患者围手术期的呼吸道护理[J].保健医学研究与实践,2012,9(3):90.
 

         [收稿日期：2014-05-24 编校：徐强]