急性呼吸窘迫综合征足月新生儿抗凝及纤溶系统功能的改变

         急性呼吸窘迫综合征(ARDS)临床以进行性呼吸困难、发给、典型X线表现为主要特点。国外的流行病学研究显示ARDS每年发病率为(16一28)/10万，病死率达30%}.50%}'-2'oARDS在足月新生儿中也并不少见，目前关于足月窒息新生儿凝血、纤溶机制的研究比较少见。我院新生儿科于2005年5月至2010年10月收治ARDS患儿380例，其中足月儿28例，均有窒息史，我们对其抗凝及纤溶系统功能的改变进行分析，报道如下。
          资料与方法 
         1一般资料:我院2005年5月至2010年10月收治的ARDS足月新生儿28例，男18例，女10例;胎龄36}37周4例，37一41周24例;出生体质量2000一2500g共8例，2500一4200g共20例;小于胎龄儿6例，适于胎龄儿22例;剖宫产19例，阴道分娩9例;其中羊水吸人6例，胎粪吸人8例，乳汁吸人1例;湿肺3例，肺炎8例。选择我院同期出生足月健康新生儿28名为健康对照组，男15名，女13名;胎龄37一40周。两组均排除家族性凝血障碍性疾病，母亲及新生儿均未用过抗凝和(或)对纤溶有影响的药物。美欧关于ARDS讨论会及Faix提出的ARDS诊断标准:(1)足月新生儿，胎龄在36周以上，有窒息史或其他原发病史。(2)出生后不久有呼吸增快，渐出现三凹征、发给等呼吸困难症状。(3)动脉血气分析有低氧血症，吸氧不能纠正，氧合指数<2000(4)X线胸片显示双肺普遍透亮度减弱，肺浸润阴影或全肺呈白肺。(5)除外各种心血管疾病。两组新生儿的性别比和胎龄差异均无统计学意义(P均>0.05，具有可比性。本研究经伦理委员会批准，新生儿家长均签署知情同意书。 2.方法:抽取静脉血2ml，置于0.01mmol/L拘椽酸钠抗凝液试管中，3000r/min离心10min，离心半径20cm，收集上清液，置一20℃保存待用。采用免疫法测定抗凝血酶III抗原(ATIII抗原)及活性(ATIII活性);采用ELISA法测定D一二聚体、蛋白C抗原及活性;采用发色底物法测定组织纤溶酶原激活物活性(tPA活性)、纤溶酶原活性(PLG活性)、纤溶酶原激活抑制物活性(PAI活性)。试剂均由太阳生物技术公司提供，具体操作严格按照试剂盒说明书进行。 
         3.统计学方法:采用SPSS10.0软件，计量资料采用x士、表示，组间比较采用成组t检验P<0.O5为差异有统计学意义。          
        

          结果
         ARDS显著的组织学特征就是肺微血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，肺微血管通透性增加使富含蛋白的水肿液流人肺泡。ARDS的发病机制十分复杂，涉及的环节多，受损的靶细胞多。其中炎症反应失控是本质，而炎症反应失控所导致的弥漫性肺泡损伤是疾病的主要病理特征。新生儿ARDS为感染、缺氧、吸人和肺出血等所致，肺微血管血栓形成、肺毛细血管通透性增强引起肺水肿是肺脏的主要病理变化，而中性多核粒细胞可能是介导这种改变主要的始动机制，其本质是全身炎症反应综合征，全身炎症反应综合征主要由凝血活化、炎症反应及纤溶抑制组成，其中凝血活化是重要环节。窒息缺氧、酸中毒的直接反应是释放一系列炎症递质。其中出现早和重要的是肿瘤坏死因子(TNF)。和白细胞介素(IL)。二者在炎症反应中作为激活细胞因子及联络的主要初级细胞因子，其主要作用是介导炎症反应、组织器官损害等病理生理过程。IL-6能够通过损伤内皮细胞导致组织因子的表达和释放增加而激活外源性凝血系统，TNF-a从两个方面影响凝血系统，一是抑制生理抗凝系统，如抗凝血酶、C蛋白、S蛋白等，二是纤维蛋白溶解酶原活化抑制因子一21(PAI-2I抑制纤溶。这几个环节共同作用下，患儿的血液系统处于高凝状态，并且不断有纤维蛋白形成。但由于不能被及时溶解和清除，故纤维蛋白被大量沉积在肺腔和肺微血管内造成血管栓塞，组织器官供血受阻。动物实验和临床研究亦表明，ARDS的发生与肺泡和肺间质中凝血活动增强及纤溶活动减弱有关。
         肺泡内纤维蛋白沉积是其显著的病理特征，说明损伤的肺泡腔内是一种高凝血、抗纤溶的环境。有研究发现ARDS患者血清蛋白C的活性和抗原的含量较健康对照组明显下降，凝血酶调节蛋白和PAI-1的抗原含量高于健康对照组，且与疾病的严重程度相关，表明ARDS患者存在着全身凝血、纤溶系统的异常改变，即促凝血活性增加和纤溶活性降低。在抗凝及纤溶过程中，活化蛋白C系统与ATIII均为血液系统中生理抗凝系统，参与保持体内抗凝功能和纤溶系统动态平衡。正常情况下，ATI存在于血管内皮细胞表面，主要由肝脏合成，具有中和、抑制凝血酶作用。ARDS患儿由于发生严重缺氧、酸中毒、继发感染，导致血管内皮细胞和凝血途径的病理性激活，被激活凝血因子与AT}I形成不可逆复合物，导致其消耗增加，因而水平下降。
        

          蛋白C系统在微循环中的作用越来越受到重视，而蛋白C是一种依赖维生素K的血浆蛋白，活化蛋白是一种抗凝物质，亦存在于血管内皮细胞表面，依靠凝血酶与血栓调节蛋白复合物激活成活化蛋白C而发挥作用，后者具有激活因子Va,VIQC与增加纤溶的活性，因此具有抗凝作用。本组蛋白C抗原及活性下降说明蛋白C在拮抗凝血酶时有消耗。 二聚体是高纤维蛋白异性降解产物，是纤维蛋白原降解产物的一种主要成分，其升高反映体内凝血酶增多，是纤溶亢进的特异性指标。近年来D一二聚体作为早期弥散性血管内凝血的诊断指标已广泛应用。本组资料中D一二聚体水平明显升高，PLG活性和PAI活性显著升高，tPA活性显著降低，提示促凝活性增高、升纤溶活性抑制。tPA和PAI通过调节纤维蛋白原向纤维蛋白转化来调节纤维蛋白的溶解和纤维蛋白凝块的溶解。纤溶酶原激活剂有两型，即tPA和尿激酶型纤溶酶原活化物(uPA)。tPA是一种可溶性蛋白，激活血管内的纤维蛋白溶解;PAI是尿激酶型纤溶酶原活化物和tPA主要的内源性抑制剂。肺泡巨噬细胞通过抑制纤溶酶原激活剂活性和增强PAI活性使纤溶作用减弱。PAI的增高和tPA的降低造成肺泡内环境从抗凝、促纤溶状态转变为促凝和抗纤溶状态ARDS患儿PAI释放增加，纤溶活性降低、促凝活性增高，肺泡毛细血管膜完整性的破裂，又可使凝血因子进人肺泡，从而使纤维蛋白在肺泡中沉浸，形成透明膜。 综上所述，ARDS患儿存在凝血和纤溶的异常，缺氧、酸中毒及感染导致血管内皮细胞损伤，血流动力学发生改变，可能存在以高凝为主的早期弥散性血管内凝血。ATI}、蛋白C,D二聚体在观察高凝状态方面与血小板一样敏感，并参与ARDS病理生理过程。检测有关指标有利于早期发现弥散性血管内凝血，为应用肝素等有关干预治疗提供理论依据。
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