狼疮性肾炎合并急性肾功能衰竭25例临床分析

         狼疮性肾炎(lupus ncphretis,I_N)是机体对内源性(自身)抗原所发生的免疫复合物性疾病，并伴有T细胞功能紊乱。I_N合并急性肾功能衰竭(Acute renal failure,ARF)在临床上较为罕见，病情凶险，预后不良。本文回顾分析2000年1月-2010年12月于我院就诊治疗的25例狼疮性肾炎合并急性肾功能衰竭患者的临床资料，报告如下。 
         1资料与方法 
         1.1一般资料回顾收集我院自2000年1月-2010年12月收治的2}例LN并ARF患者，其中男4例，女21例;年龄28-48岁，平均36.9岁。LN的诊断符合1982年美国风湿病协会的诊断标准。所有患者均有狼疮急性活动的临床表现:发热、关节疼痛、面部蝶形红斑、水肿、蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症。急性肾功能衰竭的诊断标准如下:①短期内出现严重的肾损害，患者少尿或无尿;②每日血尿素氮含量上升幅度超过3.6 mmol八，血肌配的上升幅度超过88.4 mmol/Lo ARF是在LN的基础上诱发，排除其他系统性疾病诱发的ARF。出现ARF的可能诱发因素为:严重感染8例，过度劳累5例，停用激素4例，不明原因8例。 
         1.2辅助检查血常规检查所有患者的白细胞、红细胞水平均低于正常水平。抗核抗体和类风湿因子阳性，C3水平降低，Y球蛋白含量显著升高。B超显示，所有患者双侧肾脏均明显增大，肾血流信号减少。 
         1.3治疗方法①糖皮质激素联合环磷酞胺冲击治疗:所有患者均用大剂量的糖皮质激素联合环磷酞胺冲击治疗缓解症状。地塞米松30 mg/d静脉滴注，连用3d;伴发狼疮脑病患者，地塞米松静脉滴注量减少一半。3d后改为口服强的松，每日剂量为1.2 mg/kg。口服8周后每2周减少5 mg，待减至10 mg/d时维持用药。环磷酞胺的用法为治疗前3d每日静脉注射0.6 g的环磷酞胺;然后每隔2周用药，连用2d，每次给予0.49，待环磷酸胺的总用量至89时停药;②出现ART后，患者应尽早进行血液透析或腹膜透析，以缓解肾脏压力;③抗凝治疗:口服潘生丁或静脉滴注肝素抗凝治疗，避免出现血液的高凝状态;④积极抗感染:LN合并ARF患者的免疫能力下降，给予抗生素以防感染加重病情或导致疾病反复;⑤其他对症治疗:纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，白细胞水平较低患者给予升白细胞的药物治疗等。 
         1.4评价指标完全缓解:‘肾功能正常，无蛋白尿，LN得到有效控制;有效缓解:肾功能部分恢复，但仍有蛋白尿，LN基本控制;无效缓解:肾功能无明显变化，甚至恶化或患者死亡。 
         1.5统计学方法采用SPSS 13.0对资料进行统计分析，资料描述用，统计学方法为t检验，P<0.05为差异有统计学意义。 
         2结果

         治疗后6例患者完全缓解，完全缓解率为2400;14例患者部分缓解，部分缓解率为5600;5例患者死亡，病死率为2000。生存组与死亡组的各指标对比结果见表1。统计分析显示，生存组的尿蛋白定量、SCR含量显著低于死亡组，CCR,C3的含量显著高于死亡组，均具有统计学意义。25例患者中有24例合并至少1种其他器官疾病，其中4例合并狼疮脑病，12例合并心衰，6例贫血，2例患者出现关节疼痛。受累器官数与生存数的关系见表2，受累的器官数目越多，病死率越高，预后较差。 
         3讨论

         系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus,SLE)的肾脏损害即为狼疮性肾炎。约90%的SI_E患者可伴有肾组织损害，肾小球、肾小管和肾组织间质等均可受累。SLE是机体针对自身抗原发起的免疫反应所致，同时合并T细胞功能紊乱，是一种免疫系统紊乱性疾病，肾脏是常受累的器官之一困。I_N患者除有SLE常见的临床表现如皮疹、关节痛、发热、畏光、脱发等，还可出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等肾组织受损特异的临床表现。多数LN表现为急慢性肾炎、隐匿性肾小球肾炎和肾病综合征，合并ARF的概率较低，但病情凶险，预后较差，患者的病死率较高川。LN合并ARF常见的诱因有严重感染、停用澎素或过快减少激素用量、过度劳累、暴晒、一些致勘药物、流产等。部分患者担心出现激素的严重不良反应，擅自减量或停用激素从而导致ARF。 
         这类患者往往病情严重，容易合并多个器官损害，临床治疗难度较大。因此，对LN患者一定要强调规律使用激素的重要性，同时告知擅自减量或停药激素的严重后果。感染也是LN患者诱发ARF的常见病因之一LN患者长期蛋白尿、低蛋白血症以及免疫抑制治疗，导致机体的免疫力严重下降，容易合并感染进而诱发ARF，因此，积极抗感染治疗有利于促进肾功能恢复川。LN患者的血液处于高凝状态，凝血功能的异常容易在肾脏内形成微血栓和继发性纤溶亢进，进而诱发ARF o对LN合并ARF应采用大剂量的激素联合环磷酞胺冲击治疗，但大剂量的激素容易导致水钠储留，诱发或加重心衰，因此，对LN合并ARF患者，应尽早开始透析治疗。有研究表明，腹膜透析能够暂时代替肾组织行使功能，维持水电解质平衡和稳定的血流动力学，且腹膜透析还可少量多次释放腹水，减轻腹水对肾脏的压迫进而改善肾组织的血液循环。 
         因此，我们认为腹膜透析更适合于LN合并ARF，尤其是对合并充血性心力衰竭的患者，但要注意护理腹部切口，以免感染川。本研究结果显示，死亡患者的肾功能指标较生存患者差，提示积极治疗促进肾功能恢复有利于提高生存率，同时肾功能指标可用于评判患者的预后。合并多个器官损害的，预后较差，病死率较高，说明其他器官的损害可加重病情和增加治疗难度。综上所述.LN合并ARF的病情凶险，预后较差，病死率较高，尤其是合并多个其他器官损害者。临床上要注意避免ARF的诱因，预防ARF的发生。 
         参考文献 
         [1]李惊子,邹万忠.狼疮肾炎的病理组织学检查[J].新医学,2007,(03):205-206.doi:10.3969/j.issn.0253-9802.2007.03.031.

         [2]Kimberly RP,Lockshin MD,Sherman RL.Reversible end stage lupus nephritis.Analysis of patrents able to discontinue dialysis[J].American Journal of Medicine,1983,(03):361-368.doi:10.1016/j.exppara.2009.04.001.

         [3]Zappitelli M,Duffy CM,Bernard C.Evaluation of activity,chronicity and tubulointemmtitial indices for childhood lupus nephritis[J].Pediatric Nephrology,2008,(01):83-91.

         [4]Balow JE,Austin HA.Maintenance therapy for lupus nephritis-something old,something new[J].New England Journal of Medicine,2004,(10):1044-1046.doi:10.1056/NEJMe048010.

         [5]Rahman A,Isenberg DA.Systemic lupus erythematosus[J].New England Journal of Medicine,2008,(09):929-939.doi:10.1101/gad.1821209.

         [6]陈兴围,张小利,刘春燕.系统性红斑狼疮患者血清抗dsDNA抗体的表达水平变化及临床意义分析[J].放射免疫学杂志,2008,(01):6-8.doi:10.3899/jrheum.110512.

         [7]Rowley B,Monestier M.Mechanisms of heavy me[x]tal-induced autoirnmunity[J].Mol Immmunol,2005,(07):833-838.doi:10.1002/bio.1292.

         [8]朱学海,魏代奎.183例系统性红斑狼疮患者自身抗体和补体检测的临床意义[J].检验医学与临床,2009,(06):1255-1256.doi:10.4049/jimmunol.0902276.