73例儿童尿道损伤的临床诊断与治疗分析

          摘要：目的总结儿童尿道损伤的诊断、治疗经过，探讨尿道损伤的有效治疗方法。方法 回顾性分析该院近十年收治的 73例尿道损伤患儿。结果 男性患儿66倒．女性患儿7例，年龄l～lo岁（平均7岁）。男性患儿中，阴茎体部尿道损伤8例，球 部损伤10例，后尿道损伤44例，膀胱颈损伤4例；女性患儿中，尿道损伤6例，膀胱颈损伤1例。I期会师术一次治愈率78. 6%， I期吻合术一次治愈率80%，Ⅱ期尿道修复术一次治愈率69. 6%。 
         结论 不同手术方式各有利弊，需对患儿全身情况及损伤类 型综合评估以制定相应治疗方案。 关键词：儿童；尿道；创伤和损伤；诊断，鉴别；治疗结果儿童尿道损伤多由外伤导致，且呈日渐增多趋势。如处理不及时或欠妥当将会导致严重并发症，对患儿的排尿能力、控尿能力甚至生育能力造成终身影响。本文回顾性分析本院 近十年收治的尿道损伤患儿73例，现报道如下。 
          l 资料与方法 
         1.1 -般资料 本组73例尿道损伤患儿为2000年1月至2013年12月本院泌尿外科收治的佳院患者。男性患儿66例，女性患儿7例。年龄1-<3岁7例，3～<7岁36例，7～<10岁19例，10-15岁10例，平均年龄7岁。车祸伤35例，骑跨伤 14例，医源性12例（导尿术后或先天性无肛术后），重物砸伤8例，高坠伤4例。急性损伤者32例，就诊时间为伤后2h至2d。 陈旧性损伤者41例，就诊时间为伤后1个月至14年。女性患儿尿道损伤6例，膀胱颈损伤1例；男性患儿阴茎部尿道损伤8例，球部尿道损伤10例，后尿道损伤44例，膀胱颈损伤4例。 急诊入院者均有排尿困难或尿道口滴血表现，部分两种表现同时存在。48例患儿伤后出现排尿困难，38例患儿出现尿道口滴 血，9例患儿出现尿失禁，11例患儿出现肛门排尿或尿道口排粪，26例患儿伴有腹痛，33例患儿伴有下肢活动障碍，7例患儿 出现昏迷。患儿均行逆行性膀胱尿道造影明确病情。造影提示尿道完全断裂者尿道断端间距或狭窄梗阻段距离o．5-4.O cm， 平均1.3 cm;双侧输尿管反流者3例，单侧输尿管反流者2例；同时发现尿路结石者2例。合并骨盆骨折者34例。 
         1.2方法女性患儿7例，尿道损伤6例，其中1例急诊行膀胱造瘘术及I期尿道会师术；5例行Ⅱ期尿道修复术。膀胱颈掼伤1例，行Ⅱ期尿道修复术。男性患儿66例，阴茎部尿道损伤8例，其中3例前尿道挫伤患儿仅予留置导尿；3例行I期 尿道修复术；2例在外院行尿道成形术，入院后行Ⅱ期尿道修复术。球部损伤10例，其中2例行I期尿道会师术，2例行膀胱造瘘术加I期尿道修复术，6例行Ⅱ期尿道修复术。后尿道损伤44例，其中11例行I期尿道会师术，3例行I期尿道修复术，30例行Ⅱ期尿道修复术。膀胱颈损伤4例，2例急诊入 院行膀胱造瘘术联合膀胱颈修补术；3例在外院行膀胱造瘘术，入院后行Ⅱ期膀胱尿道修补术。 
         2结 果 治疗后不需再次尿道手术即能保证排尿通畅且无尿失禁者 视为一次治愈，男、女性患儿各部位尿道损伤的治疗结果分别见表1、2。I期会师术一次治愈率78.6%，I期修复术一次治愈率80%，Ⅱ期修复术一次治愈率69. 6%。未治愈的19例男性 患儿再次行尿道松解吻合术和（或）尿道扩张术均治愈。2例 女性患儿术后仍有尿道阴道瘘，均再行尿道修补术后治愈。 表2 7例女性患儿不同部位尿道损伤的治疗结果情况往往复杂，使尿道修复十分棘手（如伴有其他系统损伤、尿道周围瘢痕、尿路感染、尿路结石、尿道周围脓肿、尿道断端相距过远等），此类患儿需首先治疗并发症，膀胱造瘘术后6～8个月再行尿道吻合术。 
         3讨 论 
         儿童尿道损伤多由车祸等重大外伤导致，且常伴骨盆骨折。女性尿道较男性短，故受损机会比男性少，本组女性患儿仅占9. 6%。儿童尿道损伤好发于学龄前儿童，本组3～7岁 患儿占49. 370，与其他报道一致。由于男性儿童的前列腺尚未发育完全，对前列腺部尿道的保护不及成人，因此前列腺部 尿道易被骨折断端划伤‘朝。本组男性患儿以球膜交界处尿道 损伤为主，占81. 8%。 尿道损伤的临床表现包括排尿困难、尿道口滴血、尿失禁、 肛门排尿或尿道口排粪，并发骨盆骨折者可伴有腹痛、下肢活动障碍表现，偶见由脑外伤或失血性休克导致的昏迷。逆行性 尿道造影被为诊断后尿道损伤的金标准，造影时务必使尿 道充分显影至膀胱颈‘6]。 目前对于尿道损伤的治疗方案仍存在争议，不同手术方式 各有剩弊[7]。应对损伤的类型、断端分离的距离及有无合并损伤等综合评估后采取相应的治疗措施。 尿道挫伤仅需留置导尿数日即可，本组3例患几经此方法 治愈。后尿道不完全断裂可行尿道会师术或耻骨上膀胱造瘘术，出现尿道狭窄时行尿道扩张术或狭窄切开术。
         断端距离不远的尿道完全断裂，可行尿道会师术，如仅行膀胱造瘘术将导 致严重的尿道狭窄，为Ⅱ期修复增加难度。较多学者认为尿道 断端距离或狭窄段长度大于3 cm者，需使用包皮、游离皮瓣或颊黏膜代替缺损尿道[8-11]。但本组中有1例7岁患儿后尿道断端距离为4 cm，经尿道吻合术治愈，术后无尿失禁等并发症发生，提示断端距离为4 cm以内者可行尿道断端直接吻合。 开放性尿道损伤多存在伤口污染，应予清创，同时行尿道 修补术，并留置导尿管4～8周以利引流和起支架作用，本组8例中有7例经此法一次治愈。如并发有膀胱、膀胱颈、直肠等其他器官的损伤应首先处理，之后再处理受损的尿道。陈旧性 尿道损伤的患儿由于急诊处置不及时或处理欠恰当，尿道狭窄情况往往复杂，使尿道修复十分棘手（如伴有其他系统损伤、尿道周围瘢痕、尿路感染、尿路结石、尿道周围脓肿、尿道断端相距过远等），此类患儿需首先治疗并发症，膀胱造瘘术后6～8个月再行尿道吻合术。

        参考文献：

         [l] Holland AJ, Cohen RC, McKertich KM, et al. Urethral trauma in children[Jl. Pediatr Surg Int , 2001 , 17 ( l) : 08- 61.
         [2]孪旭良 ,魏光辉 .林涛 ,等.女孩尿道损 -Jl.中华小)L外 科杂志 , 2004 , 25( 6) : 489-491.
         [3] Merritt DF. Genital trauma in prepubertal girls and ado lescents[Jl. Curr Opin Obstet Gynecol 2011 _ t23 ( 5 ) : 307- 14.
         [4] Kaplan GW , Brock JW, Fisch M,et al. SIU/ICL-D consul- tation on urethral strictures : urethral strictures in children [Jl. Urology, 2014 , 83(3 Suppl) : S71-73.
         [5] Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries: the unre- solved controversy[J]. J Urol, 1999 , 161 : 1433.
         [6] Gomez RG, Mundy T,Dubey D, et al. SIU/ICUD consul- tation on urethral strictures: pelvic fracture urethral inj u- ries[J]. Urology, 2014 , 83 (3 Suppl) : S48-58.
         [7] Manikandan R,Dorairajan LN,Kumar S. Current concepts in the management of pelvic fracture urethral distraction defects[Jl. Indian J Urol, 2011 , 27(3) : 385-391.
         [8] Barbagli G, Palminteri E, Lazzeri M, et al. Interim out comes of dorsal skin graft bulbar urethroplasty[Jl. J Urol 2004 ,172(4 Pt l) :1365-1367.
         [9] Park S, McAninch JW. Straddle injuries to the bulbar ure- thra: management and outcomes in 78 patientsl[J]. J Urol2004,171(2 Pt l) : 722-725.
         [10] Schuhe-Baukloh H. Sttirzebeeher B, Biomers F, et al. Orandi one-stage urethroplasty using the subcutaneous pedicle graft modification, of Raatzsch long-term results
[J]. Scand J Urol Nephrol, 2004 , 38(4) : 321-325.
         [11]馀月敏 ,撒应龙 ,陈忠 ,等. )L童复杂性尿道狭窄的治疗[Jl.中华小)L外科杂志 ,2002,23(6) :493-495.
         （收稿日期：2014-04-26修回日期：2014-06-03）