腹腔镜胆道探查取石术38例临床分析

        【摘要】 目的探讨腹腔镜胆道探查取石术的可行性。方法回顾性分析38例行腹腔镜胆道探查取石术患者的临床资料，对手术适应证、手术方式及并发症的预防进行总结分析。结果38例患者中胆总管结石36例，胆总管扩张未见结石2例。同时合并胆囊结石34例，合并有肝内胆管结石2例，合并肝囊肿2例。术前全部患者均行B超和MRCP检查。37例( 97. 40-/0)完成腹腔镜胆道探查取石术，1例因致密粘连中转开腹手术，36例同时腹腔镜胆囊切除，2例同时行肝囊肿开窗引流术。14例行胆总管一期缝合，24例行胆总管T型管引流。手术时间1-4 h，平均1.5 h。住院时间3-12 d，平均5.5 d。术后发生胆瘘2例，胆总管下端残余结石1例，胸腔积液1例。结论腹腔镜胆道探查术安全、微创、 美观，可明显缩短住院时间，是一种可以选择的治疗方法。 
        【关键词】胆总管结石；腹腔镜；外科 
        随着微创外科的飞速发展，腹腔镜胆道探查取石 术( laparoscopic commonbile duct exploration, LCBDE)以其美容、恢复快的特点越来越受到青睐。我科自2008年1月至2014年3月完成腹腔镜胆道探查取否术38例，效果满意，现报告如下。 
        1 资料与方法 
        1.1 一般资料：本研究38例患者中男16例，女22例；年龄16 -77岁，平均44.5岁。其中胆总管结石34例，胆总管扩张未见结石2例。同时合并胆囊结石36例，合并有肝胆管结石2例，合并肝囊肿2例，6例有原发性高血压、糖尿病等并存疾病。所有患者术前均基金项目：云南省中青年学科带头人后备人才培养基金（2006 PYO】-631行B超、MRCP检查。结石数目1-3枚21例，>3枚 17例。结石直径为0.5 -2.7 cm。总胆红素>100 ymol/L者7例，20 - 100 p;mol/L者23例，正常8例。胆总管直径1.0 -2.8 cm。 1.2方法：手术方法：采用气管插管全身麻醉，患者取头高足低左倾30。体位，常规“四孔”法建立气腹。方法一：腹腔镜下分离胆囊管，距胆总管交汇处约1.0 cm处，钛夹夹闭胆囊管防止胆囊细小结石掉入胆总管，在其远端切开胆囊管，沿切口用分离钳扩张胆囊管汇入口，置人胆道镜，探查胆道。方法二：经胆囊管切开取 石困难，无法通过胆道镜者，则腹腔镜下直接纵向切开胆总管1.0 cm左右，置入胆道镜探查取石。两种方法 均用胆道镜仔细明确结石分布、数量、大小，形状、有无 肿瘤及炎性狭窄等，直径较小结石可直接在胆道镜一网篮套取，直径较大结石应用胆道镜液电碎石后取出 同时胆道镜探查肝内外胆管，确认结石取净胆管通畅无结石残留。难以取出的结石可用胆道探条推进十二指肠，对于存在十二指肠乳头开口炎性狭窄者用胆 扩张器进行扩张，然后用导尿管插入胆总管进行注试验无反流。胆道镜下冲洗胆道退出胆道镜，常规彪腔镜切除胆囊。术前无黄疸，胆总管下端通畅，营养彬况良好，取石顺利者，一期缝合胆总管切口或胆囊管爿 端，不放置T管引流。否则应放置合适的T管引流 一般置人18 - 24#T管引流，4-0可吸收线缝合胆。曹管，常规T型管注水进行压力测试，观察胆总管缝合处有无渗漏。合并的肝囊肿等病变则后处理。将取 出的结石及胆囊标本一并放人取石袋中取出。生理盐水冲洗创面，术野吸净无出血和胆汁漏后，将T管长臂从右肋缘下腋前线穿刺孔引出固定。常规放置腹腔 引流管于温氏孔处结束手术。 
        2结果
        本研究7例行腹腔镜经胆囊管胆道探查，其余31例行腹腔镜胆总管切开探查。其中37例(97.4%)顺 利完成腹腔镜胆道探查取石术，1例因三角区致密粘连中转开腹手术。14例行胆总管一期缝合，24例行胆 总管T型管引流。手术时间1 -4 h．平均1.5 h。住院 时间3 - 12 d．平均4.5 d。术后发生并发症4例 (10.5%)，其中胆瘘2例，经充分引流在l周左右。胆总管残余结石l例，因胆总管一期缝合，术后3个月行内镜下乳头括约肌切开取石术( EST)取出结 石。胸腔积液l例，术后9d完全吸收。30例获随访， 患者出院后均恢复良好，24例带T管者于术后1个月行T管造影检查无异常拔管。无结石复发或黄疸。 3讨论胆总管结石或合并胆囊结石的处理通常采用传统开腹手术、腹腔镜胆囊切除术(Lc)+胆总管探查取石术( LCBDE)，和LC+EST三种方法，传统开腹手术 具有创伤大、术后切口疼痛明显、恢复慢等缺点，已经不能满足患者对于微创美容的要求。而EST技术要求高，操作不当则发生胰腺炎、穿孔、出血，十二指肠乳 头炎性狭窄、慢性胆管炎、胆管结石复发等严重并发症。相对而言，LCBDE具有创伤更小、恢复快、并发症少、医疗费用低等优势而在全球广泛开展。 术前严格评估及合理选择适应证是腹腔镜胆道探查取石术成功的关键。B超对胆总管下段小结石诊断 率低，故腹腔镜胆道探查术前应进行磁共振胰胆管造 影( MRCP)检查，MRCP目前已逐渐成为肝内、外胆管结石的重耍诊断手段，可发现大多数的胆总管下段结 石及其他病变，尤其对判断胆管走行及合流是否有异 常，对防止胆胰肠结合部损伤具有实际意义。 8例术前均行MRCP检查，其中3例为腹腔镜胆囊切， 除术前检查，发现意外胆总管下段结石，避免了胆总管 病变的漏诊和再次手术的风险。但MRCP对胆总管内泥沙样结石和直径<5 mm的结石诊断有一定局限 ： 。陛。有条件者应行术中超声内镜(EUS)检查，有报道 i 其对胆总管结石诊断的敏感性可达95%以上。 ： 结合文献‘3—4。笔者认为，腹腔镜胆道探查的适应证：①诊断明确的原发性、继发性胆总管结石。②术前B超、MRCP及术中胆道造影不能排除胆总管结石。③． 肥胖、合并糖尿病、原发性高血压等心脑血管疾病，开腹 手术有较大风险者。④胆总管结石较大，EST无法取出或取净的胆总管结石者。⑤Lc术中发现胆总管明显增 粗，直径>1.0 cm，尤其术前有黄疸者。术者具备熟练 的腹腔镜操作及胆道镜取石技巧，同时有液电碎石等设 备，一般可完成腹腔镜胆道探查术。以下情况应视为禁 忌证：①胆总管及肝内胆管多发结石。②Miri：。综合征。③三角区炎症重，致密粘连。④急性重症化脓性胆管炎。⑤年龄> 70岁，合并心肺功能不全，难以耐受气 腹者。⑥严重肝硬化，门脉高压，凝血功能障碍。⑦胆 道镜取百困难，结石嵌顿或需行肝叶切除术者。以上患者勉强行腹腔镜胆道探查术可能导致手术时间过长，操作困难，出血不能控制，残留结石不能取尽，解剖不清， 横断胆总管、门静脉，甚至死亡等严重后果。本研究例因致密粘连解剖困难，不能辨认胆总管与周围血管的关系，不得不行中转开腹手术。 腹腔镜胆道探查术的人路主要经胆囊管插入胆总 管探查和胆总管上直接切开行胆总管探查两种方式。 胆总管上直接切开取石相对简单，但需要掌握腹腔镜下缝合胆总管的技术。经胆囊管取出胆总管结石理论上保留了胆总管的完整性和正常生理功能，并且免置 T管，显著缩短了手术时间和病程。采取何种方式取决于胆囊管的解剖和管径大小以及胆总管直径及其结 石分布情况，尽管经胆囊管人路拓宽了胆道镜探查取 石术的应用指征，但目前仍不能完全取代胆总管前壁入路法。笔者体会切开胆囊管充分扩张后，部分患者 可置人胆道镜探查。但对胆囊管较细，解剖异常，尤其直径<0.5 cn．者，置入胆道镜较为困难，应直接切开行胆总管探查，缩短手术时间。
        本研究7例行腹腔镜 经胆囊管胆道探查，1例因胆囊管较细，扭曲，置镜困难，而直接切开胆总管探查。有资料证实‘s一6_，采取腹腔镜胆道探查一期缝合治疗能够使患耆消化功能快速 的恢复，从而降低相关并发症的发生。但要严格掌握 在取尽胆管结石，胆管无狭窄，胆总管无明显炎症，括 约肌功能正常，胆总管下端通畅者，可考虑一期缝合：否则可能胆漏和残余结石取石困难。 本研究14例胆总管一期缝合，1例术后胆总管下段残余结石，术后行EST取除。：童信作者：于杰，E-mail: Vnlcllz@ 163. com
        参考文献
         1 Elgeidie AA, Elshobary MM, Naeem YM. Laparoscopic explorationversus intraoperative endoscopic sphinccerotomy for common bile ductstones:a prospective randomized trial[J].Dig Surg, 201 l, 28(5 -
6)：424 - 431． 
        2 - 武国兴，张国营，腹腔镜联合胆管镜胆总管取石术15例临床分析[J]中华实用诊断与治疗杂志，2011,25(8)：818.
        [3]李红阳，周世骥，王薇，等．腹腔镜胆道探查取石术90例临床分析[J]．中网现代普通外科进展杂志，2012，15(4)：328 - 330．
         [4] 陈平，别平，王曙光，等，腹腔镜胆道探查取石术60例临床分析[J]．中华普通外科杂志，2004，19(2)：85 - 87.
        [5] A rnbreen M,Shaikh AR, Jamal A,et al.Primarv closure versus T tuhe
drainage after open choledochotomy[J].Asian J Surg,2009 ,32(1):21 - 25。 
        [6]戴德坚，陆才德，周新华，等．腹腔镜胆道探查临床应用分析（附 340例报告）[J]．中华肝胆外科杂志，2004，12(2)：108 - 110.
        （收稿日期：2014 - 05 -15） （本文编辑：马文娟）