中国非公立医院困境与发展方向

        非公立医院的改革与发展，无疑有利于扩大我国稀缺的医疗资源，有利于促进医疗机构多元化发展，二者差异化互补，相互促进与竞争，使中国医疗市场格局健康化。然而，中国至今缺乏具有影响力的非公立医院，在医学研究与教育领域罕有建树。非公立医院在民众中的普遍口碑较为低下，医疗技术与规范令人诟病，且收费昂贵及逐利形象也深入人心。深究其因，背后既有社会资本急功近利，也有卫生政策顶层设计滞后与不足。本文基于我们长期的医疗实践经验以及深入调研后的总结，试图剖析中国非公立医院的发展方向和困境。 
        非公立医院的定位与功能 
        长期以来，非公立医院更多标签为“营利性医院”，与非公立医院逐利的办医模式相关，也和医疗机构的运营资金来源定性“公立医院”与“民营医院”的政策有一定的关系。其实，医疗机构“姓公”“姓私”均不妨碍其承担着社会公共卫生义务，以及共同实现国家卫生医疗改革的发展目的。在发达国家，具有影响力的医院大多是非公立医院，他们不仅具备的医疗服务能力，也是国际高水平医学研究、教育、预防、康复、保健中心和其他医疗相关产业基地。每年，美国新闻与世界报道评选出的佳医院中，几乎全部由非公立医院赢得荣誉，其中包括享誉全球的医疗机构，如：马萨诸塞州总医院、布列根和妇女医院、梅奥医疗中心等其实均为社会资本举办的非营利性医院。 
        非公立医院的成功经营，应以互补公立医院的路径出发，优质化服务，或者投入社会稀缺的医疗项目，如老年病、儿科或肿瘤等。无可否认，社会资本投入即使定性为非营利性质，仍需从医疗服务中获利以维持长期运营，形成良好有序的资金流从而使非公立医院具有再投入发展的资金基质。目前大规模吸引社会资本投入中国医疗市场，营利是主要的吸引点。非公立医院起步阶段定位高端医疗，服务于特需市场需求无可厚非，此服务内涵本不是公立医院所应承担与涉足，后者更多应扮演区域内民众的基本医疗服务中心。 
        另一方面，提供差异化的医疗项目也是非公立医院起步发展的关键。无论是以“名医、专家”为患者提供优质医疗，或是打造高度舒适、私密和方便的就医环境与体验。非公立医院定位于专科化发展以及全力投入某些特色学科也是成功经营的路径，目前国内已然具有规模的非公立医院，如：北京麦瑞骨科医院、美尔目眼科医院、温州康宁精神病医院、武汉亚洲心血管病医院等均是采用如此模式，在高度专业化领域内提供化的医疗服务项目，获得良好的业界口碑和长足经营的动力。 
        但是，仅仅试图通过投入获得高额利润，却不具备专业化管理与医疗服务能力，将是非公立医院乱象滋生的根源。大型非公立综合医院虹吸庞大资金来源，目前看，国内外均是大型企业的公益性投入为主，全球知名的华人企业家王永庆先生全资运营的长庚医院是大中华地区企业家办医的典范，其他一些台湾地区企业家包括吴火狮先生与新光医院、徐有庠先生与亚东医院，均成为台湾省内的医学中心，他们致力于医学教育与科学研究，不逊色于任何一家公立医院。 
        非公立医院的可持续发展和困境现状

        纵观全球范围内经营成功的非公立医院，均离不开宽松的办医环境，但又具有极其严格的监管体系。目前国内许多政策掣肘，加之监管缺失，导致非公立医院无法可持续发展，甚至从事违规医疗项目。如何使非公立医院良性有序发展，需国家行政部门联合治理，并非卫计委应对，后者应更多着重于医疗资质审核、开展医疗项目核准，包括医疗机构环境、人员、硬件、药品、耗材、诊疗规范等卫生专业化监管，并非统筹社会资本办医的主要管理机构，理应归于发展和改革委员会、商业委员会、人力资源与社会保障部等。 
        非公立医院更多需将精力投入挖掘患者来源，限制资金投入具有投资回报的项目，而非全面深入开展综合性医疗服务，否则根本无法考量及发展医院的公益性，以及贡献医学研究和教育发展；

困境一：政府医疗保险不覆盖

        许多医疗服务项目，在与医疗公立医院保有相同的医疗品质下，大部分非公立医院患者并无法享受医疗保险覆盖。同样为居民提供社区医疗服务，收费也按国家卫生部门统一标准收费甚至更低，但却无法享受到与公立医院相同的待遇和发展机遇。这是公立医院的保护性屏障，此举直接使公立医院在享受各种财政补贴的之余，无需面对医疗市场竞争，也无需改进其医疗服务水平，就可坐等源源不断的医保参保患者就诊。非公立医院也因而缺乏医保覆盖而无法吸引广大持有政府医疗保险的民众前往就医，未能实现有效分流人满为患的公立医院患者，也势必使公立医院需要无限制扩张，不断需要国家财政投入，长期以往，国家财政无疑不堪重负，而群众也肯定无法获得满意的医疗照护。拒绝社会资本参与国家医疗体制改革将无法获得成功，这既是中国国家经验，也是其他医疗体制市场成熟的国家共识。 
        改革开放医疗，我国经济总量不断增长，民众享受的发展红利的其中之一就是政府医疗保险覆盖范围不断扩大。然而，我国医疗体制改革的传统思路一直致力倾力扶持公立医院发展壮大，以全力满足医疗市场需求，同时顺应此思路，而理所当然执行公立医院享有医保覆盖的政策。在成熟的医疗市场实施并非如此。公民全部享有基本医疗保障的英国或英联邦国家，非公立医院虽未必享有政府医疗保险覆盖，但是各种商业医疗保险运作成熟，既可补充政府医疗保险不足，也保障非公立医院在以其先进医疗服务水平获得生存发展空间。在以商业保险发展较好的美国，政府医疗保险更多仅覆盖特殊人群，如:老年、残疾和儿童等，且无论公立或非公立医院均适用。中国政府医疗保险无法参照和复制上述体制，既没有蓬勃发展的商业医疗保险，又需负担“全民政府医保覆盖的指导思想”指导下的庞大费用支出。因此，促进非公立医院的发展将为医疗市场注入全新活力。 
        改革建议：政府医疗保险实际落户非公立医院

        呼吁凡是符合医保报销相关规定的非公立医疗机构，执行与公立医疗机构相同的政府医疗保险支付政策。对此，各地行政部门亟需出台统一与规范办法，透明公开，面对非公立医院申请依法给予医保资质而不得区别待遇。这项措施可以充分发挥杠杆作用，引导和鼓励社会资本加快进入医疗卫生领域，扩大医疗服务供给，推动多元化办医格局的形成。上级政府对各级行政部门考核其吸引社会资本办医的绩效，科学合理核算财政开支节约等数据，将政府节约资源与社会医疗资源投入之比列做政绩考核。同时，可通过政策引导到社会资本导向稀缺的医疗服务，包括居民养老、社区医疗、基层保健。此外，灵活实施政策，如：“购买”非公立医院部分优质医疗服务能力、单病种覆盖。当然，非公立医院享有医疗保险覆盖同之时，需尽其遵守定价、诚信运营、履行全心全意服务民众的义务。 
        困境二：社会资本办医环境困难与成本高昂 
        在我国面对老龄化社会、庞大人口局面下，医疗资源紧张进一步加剧，社会资本办医无疑可助力国家解决资金缺口。医疗行业的高投入众所周知，由此限制了普通资本轻易涉入。社会资本办医面临的难度不仅在于高端硬件与人力的投入，更面对有失公平的政策性成本。非公立医院营业执照需经工商部门办理，并按照服务行业的纳税标准来纳税。在相同的经营情况下，民营医院的经营成本远远高于公立医院。这与上述的固有政策直接相关性，非公立医院承担社会公共卫生任务之时，即使服务收费也是按国家卫生部门的统一标准，甚或所有盈利都投入医院的扩大再生产，却依然被定性为营利性医院，执行着营利医院的税收和土地政策。对于税务的征收，长期以来是非公立医院的痛处。究竟是根据盈利多少交税还是根据总收入交税? 是否完全参照企业执行? 如何比照服务性企业征税?诸如此类问题一是未获得国家层面政策性指导，二是各地执行标准并不一致。尤其税收优惠，争议较大。根据卫生部门的规定，营利性医院在分类管理登记后的前3年是免税的，但地方税务部门却是从分类登记之日起就要交税。还有的地方要医院从成立之日起交税。一个医院建成并形成规模和一定技术水平需要5 --8 年，不少医院取得执业资格3年时,医院正处在建设、起步和创业阶段,沉重的税收会使他们举步维艰，终难以发展，或前功尽弃，关门倒闭。 
        目前相关税法中尚无医疗机构税费的专项规定,营利性医院免税期限届满后,税务部门将比照服务性企业向营利性医院征税。由此，营利性医院将面对营业税、企业所得税、城市建设税、教育附加费、义务兵优抚费、水利水电建设基金、地方养老基金、房产税、城镇土地使用税、车船使用税、印花税和超960 元工资部分的企业所得税等十多项税费负担。如此令人窒息的税费，甚至是超过许多非公立医院的结余。反观，公立医院仅在国家税收优惠一项，就远远领跑于非公立医院。除此，非公立医院的土地政策也严重掣肘其发展，高昂的土地成本是社会资本参与办医的大障碍之一。，为了挽留高水平的医学人才，非公立医院的大开支在于人事支出。即使仅有少数患者，非公立医院仍不得不为“专家”级别的医疗人才开具较高的薪资报酬。 
        如此高额的成本,使社会资本游离于外，也使公立医院对改制（产权制度改革）毛骨悚然,望而生畏。同样，高昂的运营成本必然迫使非公立医院更急于营利，而无益于民营医疗机构健康与良性发展，也损及普通民众就医导向，从而滋生行业乱象。 
        改革建议：改善社会资本办医环境 
        2004年，卫生部明确鼓励民营资本和外资进入医院。2009年国家出台了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。提出积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。同时，国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。支持有资质人员依法开业，方便群众就医。2014年，又出台了《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组。 
        放宽社会资本举办医疗机构的准入范围。全面鼓励和支持社会资本举办各类医疗机构。社会资本办医定性为非公立医院，在此背景下可以自主选择举办营利性或非营利性医疗机构。营利性医疗机构到工商行政管理部门进行工商注册登记，非营利性医疗机构到民政部门进行民办非企业单位登记，取得法人资格。优先鼓励社会资本以多种形式举办上规模、高层次的综合医院和有特色的专科医院。社会资本举办的医疗机构可选择与其医院类别和功能相适应的诊疗科目，报卫生行政部门依法核准。着重引导社会资本进入国家紧缺的医疗服务领域，如康复、儿科、肿瘤医疗项目。同时，鼓励有资质人员依法开办个体诊所。在开放的政策背景下，使民营非公立医疗机构得以形成自上而下的全面层次覆盖的局面，补充政府医疗机构的不足。 
        政策制定是部分因素，更重要的方面在于落实执行，卫生行政部门和其他相关职能部门必须一丝不苟遵照执行。对于符合申办条件、具备相应资质的，应予以批准并及时发放相应许可，不得无故限制非公立医疗机构执业范围。非公立医疗机构按照批准的执业范围、医院等级、服务人口数量等，合理配置大型医用设备。 
        调整和新增医疗卫生资源优先考虑社会资本。把非公立医疗机构纳入当地国民经济和社会发展规划，根据当地卫生发展规划进行正确引导，支持其规范、健康发展。在区域卫生规划和医疗机构设置规划中，要给非公立医疗机构留有合理空间，其设立条件、资质审核、审批程序等与公立医疗机构相同。需要新增和调整卫生资源时，在符合准入标准的条件下，优先考虑由社会资本举办医疗机构。 
        鼓励社会资本参与公立医院改制。在公立医院改革试点地区以及部分国有企业所办医院试点，引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的公立医院改制，积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医疗机构，适度降低公立医院的比重，促进公立医院合理布局。但是，具体实施需要优先选择具有办医经验、社会信誉好的非公立医疗机构参与公立医院改制。在改制过程中，要按照严格透明的程序和估价标准对公立医院资产进行评估，加强国有资产处置收益管理，防止国有资产流失；按照国家和我省政策规定制定改制单位职工安置办法，保障职工合法权益。公立医疗机构逐步减少并严格控制特需服务，公立和非公立医疗机构特需服务所得收入应按规定缴纳税费。后，上级政府对各级行政部门考核其吸引社会资本办医的绩效，科学合理核算财政开支节约数据，督促下级政府共同促进社会资本办医。 
        允许境外资本举办医疗机构。进一步扩大医疗机构对外开放，将境外资本举办医疗机构调整为允许外商投资项目。允许境外医疗机构、企业和其他经济组织与国内医疗机构、企业和其他经济组织以合资或合作形式设立医疗机构。境外资本既可举办营利性医疗机构，也可以举办非营利性医疗机构。鼓励境外资本在相对欠发达地区投资举办医疗机构。对于香港、澳门特别行政区和台湾地区以及国际知名品牌医疗实体的资本举办医疗机构，给予优先支持政策。再次强调，执行过程中，需明确卫生部门、工商部门的权责关系，规范外资办医的准入程序。 
        非营利性非公立医院倾斜性优惠政策。2009年起，国家发改委已经出台文件免征收非公立医院营业税，可在此基础上出台多种优惠政策，提高社会资本办医的积极性。如：对于营收用在“再投入”包括医疗设备购入、服务项目提升或社会公益捐赠等减免所得税；用电、用水、用气价格同公立医院；新建医院享有免税期等。甚至，对于高水平或成熟的办医社会资本，建设非营利性医院可提供土地使用权、财政补贴。鼓励金融机构运用信贷手段，支持非公立医疗机构的举办和发展，包括促进资本信贷、融资等举措。政府需逐步取消公立医院特需医疗，使“特需”人群转向非公立医院，不占用纳税人的权利。 
        困境三： 高水平人才留不住

        事业单位编制、户口是公立医院吸引医疗人才的重要手段。同时，稳定的工作岗位与薪资福利、专业技术资格与教学职称评定与晋升、学术机会与科研基金均使公立医院可直接“虹吸”医学人才。反观，非公立医院的人员主力多是公立医院的退休、退职人员和大中专院校毕业不久的医学人员。非公立医院的医学从业人员队伍，已经俨然形成“一老一小”的局面，严重缺乏中坚力量和具有活力的成熟专业人才。在北京、上海、广州等大城市中，户口编制的配额难以授予非公立医院。而现有国家社会制度下，户口直接决定人才就业选择导向，高水平医学人才何以能选择非公立医院就业？人才竞争的天平在起点之初就倾向公立医院。 
        非公立医院面对医学人才不间歇地流失的局面更是切肤之痛且无可奈何，青年医学人才一旦获得机会，几乎无一例外选择跳槽。于是，非公立医院被行业内戏称为“培训医院”、“职业中转站”。如此高流失率的原因并不复杂——实际收入、额外福利比公立医院的同行少；职称很难得到评定、晋升，在专业领域得不到认可；没有机会参加学术交流研讨、几乎无法申请到科研项目，自身专业能力得不到提升。尤其，在运营状况欠佳的非公立医院，面对患者门可罗雀的局面，不仅薪酬堪忧，也无法实现医学人才的专业价值和获得职业中继续教育与培训的机遇。 
        非公立医院的医学人才在同行中被严重边缘化已成“规则”，目前绝大部分医学专业行业协会的骨干均由公立医院的医生垄断，非公立医院的医生很难被认可，不仅无法参与同行间的交流与学科建设，更是被有意无意地被排挤，呈现非公立医院背景医生“低人一等”的现状。当前的情况是非公立医院起步较晚，少有发展壮大的医疗机构，也无法在行业中执牛耳，但不可否认的是存有政策性的“玻璃天花板”，既妨碍非公立医院医生参与行业协会，也将其拒之科研、教学体系之外。如此一来，高水平的人才，有理想抱负的人才裹足不前，非公立医院势必陷入人才缺乏的发展困境。当前，罕有高质量医学人才毕业非公立医院作为执业地点。 
        改革建议：加大非公立医院医学人才队伍扶持与建设力度 
        面对严重困扰非公立医院发展的瓶颈，需深入改革与保障：其一、改善非公立医疗机构外部学术环境，其职称评聘、科研立项、参加学术活动、评先评优等方面享有与公立医疗机构同类人员同等待遇。各医学类行业协会、学术组织和医疗机构评审委员会要平等吸纳民营医疗机构参与，并享有承担与其学术水平和专业能力相适应的领导职务机会。其二、将非公立医院的卫生技术人员的培养纳入医疗卫生人才继续教育培训，如：全科医生培养培育和住院医师规范化培训等培训计划。其三、鼓励医师多点执业，医务人员合理流动，支持非公立医疗机构通过各种形式聘用公立医疗机构医务人员。 
        困境四：缺乏高效监管

        非公立医院长期以来口碑信誉程度不高，较少形成高水平的专业医疗服务机构。这与非公利医院的运营生存困境有关，也因非公立医院建设起步较晚，但不可否认，与办医的社会资本违背为百姓健康福祉服务的宗旨有直接关系。社会资本逐利的主体思想，使虚假广告、夸大疗效、违法行医、小病大治、无病乱医、贻误治疗均时有见闻。尤其，在非公立医院在初创时期迫于其生存运营压力，需借助了现代媒体的强大宣传功能，通过广告策划，大量投放到媒体，在较短的时间内达到较广的知名度，争取在短时间内收支盈利。 
        民众选择就医的因素无非便捷、廉价、有效，但是对于是否真伪并无鉴别能力，对于非公立医院的医疗水平也无从鉴定。因此，卫生行政管理部门负有管理和监督责任，而现状是既缺乏规范化、专业化、透明化的长效监管制度，也缺失惩治的具体操作细则。长期以来，我国已经形成了卫生行政部门“办医院”的格局，而非以“管医院”为重。特别，在非公立医院监管方面与工商部门权责不清的情况下，必然导致监督管理严重缺失。任何事业在有效的监管机制缺如下，必然乱象丛生。卫生行政部门缺少“走出办公室”、“实际听从群众反馈”、“虚心请教行业专家”的实际监管执行使非公立医院贴上“低水平、乱收费、虚假医疗”的标签。 
        改革建议：建设非公立医院日常监管机制与奖惩制度 
        据已有的卫生管理部门规范，严格执行社会资本办医的许可条件，将所有非公立医院同样纳入日常监管范围，形成机构与人员资质定期审核与评价制度。严禁非公立医疗机构超范围服务，严厉打击非法行医活动和医疗欺诈行为。规范非公立医疗机构医疗广告发布行为，严禁以任何形式发布虚假、违法医疗广告。工商部门协同取缔任何无资质行医机构，肃清医疗环境。建立社会监督机制，将医疗质量和患者满意度纳入对非公立医疗机构日常监管，充分发挥医疗保险对医保定点机构的激励约束作用，促进非公立医疗机构提高服务质量，降低服务成本。通过信息化建设，将非公立医院纳入统一平台，实现医院运营、感控、医疗安全等数据的高效实时监测。对不当谋利、损害患者合法权益的，依法惩处并追究责任。鼓励非公立医疗机构通过按规定设立救助基金、开展义诊等多种方式回报社会，培育社会责任感与信誉度。 
        除去政策“枷锁”，抛弃政府“官本位”的僵化管理体制，促进社会资本办医，引导其正面发展，终形成非公立医院与公立医院百家齐放的局面，是促进我国医疗体制改革的关键之举，从而真正惠及民生，实现国家“人人享有健康权利”。 
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