容量高负荷与连续肾脏替代治疗

        摘要：容量管理是重症患者血流动力学治疗的重要组成部分，可帮助患者达到机体适的心脏前负荷。液体复苏、肾功能不全等因素均可导致液体过负荷的形成。研究证明，容量高负荷对以心脏为首的全身各器官都会造成显著负面影响，而液体负平衡可减少并发症并改善重症患者预后。容量管理的终目标是达到并且维持能满足适当组织灌注的低心脏前负荷。连续肾脏替代治疗(CRRT)作为一种肾替代技术来清除体内过多的液体，具有快速、精
确调整容量以及通过血流动力学相关指标连续评估容量状态等优势。 关键词：连续肾脏替代治疗；容量治疗；液体平衡；血流动力学
        Continuous renal replacement therapy and fluid overload CHAI Wen-zhao, LIU Da-wei.Deparbn} of Intensive Care Unit, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical Coliege, Beijing 1 00730} China Corresponding author LIU Da-wei, E-rnaiL dw2iu98 @yahoo.com Abstract Fluid capacity management is considered an integral part of hemodynamic therapy in critically ill patients, aimed at maintaining optimal heart preload. Fluid overload attributes to fluid resuscitation and renal insufficiency. Recent studies have demonstrated that volume overload has significant negative impacts on multiple organs, especially heart; consequently, negative fluid balance can reduce complications and improve prognosis. The ultimate goal of volume therapy is to achieve and maintain a minimal heart preload appropriate for tissue perfusion. As a renal replacement therapy to remove excess fluid, continuous renal replacement therapy (CRRT) possesses incomparable superiority, which can rapidly and accurately regulate volume and evaluate the volume state continuously through hemodynamic indexes .Keywords continuous renal replacement therapy, volume therapy; fluid balance; hemodynamics
        刘大为，主任医师、教授、博士生导师。北京协和医院重症医学科主任。获国务院政府特殊津贴,荣获“卫生部有突出贡献的中青年专家”称号，美国重症医学院授予荣誉教授称号。中华医学会重症医学分会、二届主任委员。 
        作为血流动力学治疗“ABC”的步，容量治疗是重症患者治疗的重要组成部分。精确的容量治疗不仅需要随时能够补充容量以满足心脏前负荷的需要，也要随时能够清除过多的液体。由于重症患者常合并程度不等的肾功能损害，依靠患者肾脏对容量的自身调节常常不能满足机体的要求。此时的液体平衡维持必须依赖于肾脏替代技术。重症患者肾脏替代治疗承载着众多功能中，调节机体的液体平衡状态是其中极为重要的功能。 
        1 重症患者液体过负荷的形成 重症患者治疗过程中始终伴随容量状态的调整。精确的容量调整不仅需要对人量精细调控，也包括对出量的管理。两者相互作用的终目标是机体有效循环容量满足心脏的适前负荷。在不同疾病和疾病的不同阶段，机体对前负荷的要求不同。同样达到机体适前负荷的策略和方法也不同。 
        重症患者初的液体复苏期需要大量液体输入。此时输液主要是补充有效血容量和进一步的分布到血管外的液体。此时人量包括各种治疗性液体和为补充容量而输入的液体；此时人量往往会比较大，明显大于出量。此时的治疗重点是如何进行快速容量复苏，尽快达到目标容量。针对于严重感染和感染性休克患者，作为休克复苏的一部分，初始的液体复苏需达到中心静脉压(CVP) 1.06-1.60 kPa。这就决定了在复苏初期需要大量的液体正平衡。
         随着病情进展，进入容量维持阶段机体的有效容量已充分补充，此时机体对入量的要求只需满足机体丢失和液体再分布导致的有效循环容量即可。机体液体丢失中主要的部分是尿量，其他包括不显性丢失和经胃肠道丢失等。当存在肾功能不全时，尿量减少，机体的总出量有限。当入量需求超过出量时，容量高负荷随即发生。另外，在初的容量复苏阶段，大量液体潴留在血管外组织。当病情改善，血管张力和通透性逐渐改善，潴留的液体开始逐渐回流到血管内，这些“多余的容量”也需尽快排出体外。如果肾脏功能仍不能胜任将这些“多余的容量”尽快排出体外，则势必增加心脏的前负荷。
         随着病情改善，机体对循环的要求也在变化。炎症反应逐渐消退，组织对氧的需求减少。由于微循环功能改善，循环中的分流减少，也可进一步降低组织对心输出量的要求。这些改变使心脏对前负荷的要求也随之下降，这些多出来的液体应尽快排出体外，加速组织水肿的吸收，促进器官功能恢复。还有一大类患者病情危重的原因就是容量高负荷，比如在肾功能不全的情况下，大量液体蓄积造成严重的肺水肿，此时快速脱水成为整个重症治疗的核心。 
        2容量高负荷对预后的影响 
        容量高负荷对全身器官都会造成明显影响。容量高负荷直接的影响就是对心脏的影响。首先，重症患者常合并心脏功能受损；其次，重症患者对心输出量有更高的要求。这也决定了重症患者对心脏前负荷有更高的要求。这种要求体现在两个方面。一方面为提高心输出量需要增加前负荷，另一方面，为减少心肺负担和全身的组织水肿而要求尽可能低的前负荷。两者综合在一起就是CVP越低越好。一系列的研究证明，容量高负荷可导致急性心源性肺水肿和组织愈合不良、胃肠道和脑水肿。在急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肺水肿患者中，容量高负荷可导致并发症明显增多。甚至有研究证明，液体过负荷是独立的死亡危险因素。在另一方面大量的研究证明液体负平衡可以改善重症患者的并发症发生率和病死率。 
        3 连续肾脏替代治疗在调整液体过负荷状态的作用
        肾功能损害是重症患者常见的并发症。此时肾脏在主动调节机体容量状态方面的功能严重受限。反过来，有研究证明急性肾损伤的早期液体过负荷会阻碍肾功能恢复。为满足上述血流动力享的：容量管理要求，就必须通过有效肾替代技术来辅助进行容量管理。对于重症患者来说，能够在床旁进行的肾替代方式主要有间断血液透析(IHD)和连续肾脏替代治疗(CRRT1。IDH的工作方式是间断的，可在短时间内脱出较多的水，且有较高的溶质清除
率。而CRRT要求连续、长时间、缓慢地进行血液净化，其在单位时间内的溶质清除速率是相对较低的。正是因为CRRT的长时间、连续的特点，可以允许缓慢脱水而避免短时间内容量的过度波动。 
        无论何种肾脏替代技术其脱水的原理都是首现是去除血管内的容量，随后间质内液体回流到血管内。另一方面，重症患者液体分布更取决于血管的通透性和血管内外的静水压以及胶体渗透压。上述因素的决定因素是重症患者的当前循环状态，而其对脱水影响的终表现就是血浆再充盈时间(PRR)。在容量管理方面需要适应上述特点。不难看出CRRT在重症患者的容量管理方面有其特有的优势。为了临床理解和操作需要，我们把重症患者的脱水过程大致分为3个阶段。 
        3.1 快速脱水，缓解急性肺水肿和心脏过负荷当患者因为肾功能异常或大量液体快速输注导致急性严重液体过负荷时，通过连续肾替代技术可快速脱水，快速度降低机体水负荷。这里虽然强调脱水速度，但要注意单位时间内脱水总量的控制，如单位时间内脱水量不应超过单位时间内血流量的30%．否则会造成血液过分浓缩而导致滤器内凝血””。如果想进一步提高脱水速度，可适当提高血流量，但注意不要超过导管和滤器所承受的大流速。
         3.2量需脱水，维持既定的液体负荷目标这个过程需要考虑每日的治疗性液体输入和机体内液体血管内外之间的再分布。这个过程虽然脱水的总量不是很大，但对于精确维持目标的心脏前负荷至关重要。此时需要注意的是脱水量的确定不是简单的入量和患者自身出量之差，也不是再简单加上不显性丢失，而是以在血流动力学时时评估为基础，不断调整脱水的速度。终的脱水量不是预先设定好的，而是在上述脱水策略的指导下的终综合结果。 
        3.3 主动脱水，减轻组织水肿虽然此时从心脏角度，没有明显的容量高负荷和不足的表现，但明显组织水肿。此时通过机体缓慢的脱水，降低血管内的静水压促进组织水向血管内回流，以达到减轻组织水肿，改善器官功能的目的。此时脱水速度应和组织内水回流的速度一致，否则会造成有效循环容量的不足。组织水的回流速度和组织水肿程度、疾病所处阶段和血管内胶体渗透压相关。 
        4连续肾脏替代过程中的循环监测
        连续肾替代治疗过程的容量管理就是血流动力学的一部分。脱水的日标就是血流动力学中佳的心脏前负荷。虽然脱水的速度取决于PRR，但难以应用于临床，所以目前衡量容量状态的参数仍然是当前血流动力学容量指标。由于gRRT技术有能力在短时间内对容量进行快速、精细调整，所以在临床设定容量管理的定性和定量方面显得尤为重要。这首先表现在对血流动力学相关参数的解读上.
        4.1 CVP CVP由容量、有心室的顺应性共同决定 的。在同样的容量下，右心室的顺应性好，形成的压力就低，反之亦然。影响右心室顺应性低因素包括心包积液、心肌缺血、胸腔内压升高等。在这些因素的作用下，虽然有心室的容量负荷不高但却表现为较高的CVP。另一方面，无论何种因素导致CVP升高，必然造成静脉回流障碍。这种障碍反过来对外周组织灌注来说就是组织淤血并抵消部分灌注压。可以说，高CVP不一定提示高的容量负荷，但却一定会影响静脉回流。总的原则是CVP越低越好．但
降低CVP的治疗措施却需要针对病因。而通过脱水降低CVP只是针对容量高负荷的针对性措施。需要注意的是在临床多种因素可能并存。 
        4.2心脏容积指标 根据测量方法的不同，可分为左室舒张末容积、右室舒张末容积和全心舒张末容积等。通过容积指标和压力指标等结合分析，可提供更多血流动力学信息。如CVP升高而心室的舒张末容积不增加或见效，提示心脏舒张受限。此时的治疗策略不应该是脱水而是应该从改善心脏顺应性着手。如解除心脏的外部压迫、改善心脏血供等。 
        4.3心输出量(CO)的监测容量调整的直接改变是C0的改变。其他随容量改变的指标如心率、血压以及氧代谢指标的改变都是随着CO改变而出现的继发改变.当临床没有直接的CO监测时可以通过这些指标来间接提示C0的改变。但每增加1个演变环节就会增加新的影响因素，临床应用中应该注意鉴别。如心率可以随C0的增加而下降，血压可以随C0的增加而升高，而这些直接受患者交感 神经兴奋性的影响。 适CO的确定是血流动力学治疗的核心。但适CO不一定是高C0。心脏具有强大的代偿功能，但在重症状态常常是受损伤的。此时心脏的保护也是血流动力学治疗的重要内容。降低心脏前负荷，维持C0能够满足组织灌注即可，而不是高的C0。这样就可为心脏保护提供新的空间。
         由于gRRT具有精确连续调整容量的能力，临床就有条件对容量状态进行连续评估，确定佳的心脏前负荷。同时，CRRT也有能力将容量状态维持在目标水平上，无论临床需要输入多少治疗液。这为疾病的整体治疗提供了巨大的空间， 总之，重症患者容量管理是血流动力学治疗的重要方面。其终目标是维持适当的组织灌注的低前负荷|2 J。为了能够安全、有效地达到治疗目标并维持在}j标水平，必须密切监测容量平衡和血流动力学等改变。在容量管理方面看，CRRT已经成为血流动力学治疗的重要辅助方法。
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