巧用超声探头找到暗藏“真凶”

       “这次多亏顾主任，才能把我从手术台上给救了回来，瞧我的身体好多了，也不胸痛、胸闷了……”记者日前来到第九十一中心医院心血管内科二区时，恰巧遇到了前来跟该科室主任顾冰道谢的患者宋先生。宋先生今年60岁了，5月中旬正在家中务农的他突然感觉胸痛，被家人送至第九十一中心医院，经初步诊断是心肌梗死，但其病情却暗藏危险。宋先生的那台手术是怎样的惊心动魄？顾冰又是如何把他从生死线上拉回来的？请看下文。
       心梗发病 冠脉造影显不明片状结构
      宋先生家住沁阳市农村，和妻子两个人在家务农。5月15日早起，他和妻子像往常一样早起到地里干活，但是突然胸闷，并伴有一阵阵胸部疼痛。这样的情况几天前也曾出现过，他并没在意，但是这次的疼痛感尤为剧烈，宋先生只好把这事告诉了妻子。妻子听后十分着急，当日上午便带着他来到了第九十一中心医院。
       “那一阵阵疼得真是受不了，我都不知道是怎么坐车来到了医院。”回忆起发病时的情况，宋先生仍心有余悸。
       入院后，心电图提示：急性前间壁心梗，入院时症状已完全消失，考虑发病时间超过急诊手术时间，稳定生命体征后一周进行冠脉造影，入院这一周都风平浪静。然而，在接下来进行的冠脉造影中，顾冰却发现宋先生的病情并不是那么简单。
       “冠脉造影提示他的前降支近段狭窄约80%—95%，随时都有再闭塞的可能，需要植入支架，以确保血管管腔畅通。但是，细细观察他的冠脉造影结果，我发现在病变的血管腔内有不明片状结构。”顾冰说。这不明片状结构立即引起了他的警惕，由于冠脉造影只能呈现血管的二维影像，不能判断这片状结构究竟是血栓还是血管夹层，这对后期手术植入支架来说影响很大。
       据顾冰主任介绍，如果宋先生血管内的片状结构为血栓，采取溶栓即可；但如果是血管夹层，这就给植入支架手术带来巨大风险，医生需要在狭窄的血管内辨别真假血管腔，只有将支架植入血管真腔才可以成功打通血管通道。而如果出现后者的情况，宋先生的生命随时都有可能静止在手术台上。
       这块不明片状结构的“真凶”究竟是什么？明确它的“身份”，对治疗来说至关重要。
       “真凶”出现血管夹层致真腔残余狭窄

       医者仁心，患者至上。由于冠脉造影无法明确宋先生血管内片状结构的性质，贸然进行支架植入手术风险极高。这时，有着多年心血管疾病临床治疗经验的顾冰想到了IVUS（血管内超声）。
       血管内超声是近年来兴起的利用导管将一高频微型超声探头导入血管腔内进行探测的新的诊断方法，经过电子成像系统可以形成血管腔的三维影像，显示心血管组织结构和几何形态的微细解剖信息。这是在冠脉造影基础上又进一步的检查方法，此前这种检查方法仅在心血管中心才能实施，今年以来顾冰主任将这一方法引入该院，并用于临床手术中。这样就可以精确测量管腔直径，观察血管内部结构，同时有利于更好地了解支架的贴壁情况。
       而针对宋先生的病情，进行血管内超声，就可以准确判断出宋先生血管内不明片状结构的性质，更有利于找到血管真腔，从而完成支架植入手术。经过和宋先生本人及其家属商定，顾冰终确定了手术方案——在血管内超声配合行支架植入手术。
       5月25日上午9时，顾冰为宋先生安排了手术。“通过血管内超声证实了冠脉造影中血管内的不明片状结构为血管夹层，这个夹层占据了他95%的血管腔，血管的真腔被挤压得扁扁的，仅有一丝缝隙可供输送支架的导丝通过。如果按冠脉造影结果去送入导丝，导丝十有八九是进入假的血管腔，直接导致患者死亡。”顾冰说。
       在超声探头的视线里，暗藏的“真凶”无处遁形。
       通过血管内超声影像，宋先生血管腔内的情况清晰可见，这块不明片状结构为血管夹层。然而就是这块（片）血管夹层已经致使95%的血管堵塞，仅有5%血管真腔可供导丝通过，这无疑加剧了手术的风险。手术中稍有偏差，输送支架的导丝穿过血管假腔就会让宋先生命丧手术台。
       生死营救导丝穿血管真腔成功植入支架
       手术台上的生死营救，每一分钟都是在跟生命赛跑，医生要凭借自己精湛的医术把风险降到低。
       “这台手术关键的就是，要将输送支架的导丝地穿过极其狭窄的血管真腔，0.01微米的偏差都不能有。”顾冰说。
       手术中，顾冰和同事密切配合，一方面根据血管内超声影像的提示寻找宋先生发生心血管病变位置的血管真腔，另一方面娴熟地将输送支架的导丝在血管内进行定位。确定血管真腔的位置后，顾冰毫不迟疑，地将输送支架的导丝穿过血管真腔。很快，血管内超声影像显示，支架与该位置的血管管壁完美贴合，血管管腔畅通起来。
       手术非常成功！
       10时10分，宋先生被推下了手术台。得知手术成功的消息后，正在手术室外焦急等待的宋先生的妻子激动地流下了眼泪，“谢谢，谢谢顾主任把我丈夫从生死线上拉回来。”
       手术后，顾冰对宋先生及时进行了相关的药物巩固治疗。经过一段时间的住院观察和后续治疗，宋先生完全康复出院。