腰椎脊柱非融合技术和融合术治疗腰椎退行性疾病的认识

腰椎脊柱退行性疾病是骨科较为常见的疾病之一，在过去一个世纪里，脊柱外科手术技术得到了日新月异的发展。近年来，随着脊柱内固定技术的飞速发展，对腰椎脊柱退行性疾病手术方式又面临了一个新的抉择，其中争论多就是融合与非融合手术的选用。既往该病临床治疗以融合固定术、椎体间融合器植骨融合术、椎弓根螺钉固定为主。近年来脊柱非融合技术迅速发展，逐渐成为腰椎脊柱退行性疾病新的治疗策略。脊柱非融合技术可通过稳定固定节段，保留椎间活动度，防止术后邻近节段的病变，达到理想的临床疗效。在此，笔者主要探讨这两种手术方式在腰椎脊柱退行性疾病方面的临床应用情况，以为今后该病的治疗选择提供一个新的方向。

随着时代的发展与进步，脊柱融合技术由初的单纯植骨融合椎间关节发展为固定的融合术式，单纯植骨融合可能带来植骨块断裂和移位的风险，而固定的融合术式与之相比，腰椎融合手术可以保持椎体的自然序列，维持腰椎的稳定性，进一步有效缓解疼痛。但却因牺牲了手术节段的活动度，引起较多问题，如假关节形成、髂骨供骨区疼痛、腰椎运动丧失等。既往生物力学相关研究表明，融合会导致邻近节段椎体活动度的增大，相邻节段椎间盘内压力的增加，出现节段性失稳、椎管狭窄、后凸畸形、椎体骨折等表现，严重者可以出现疼痛、神经损害和腰椎冠状面或矢状面的失平衡阻[1]，从而引起脊柱相邻节段退变( ASD)的发生[2-3]。但ASD的发生原因目前还存在很大争议。1982年相关学者便提出ASD和融合是不相关的争论。1999年，Hilibrand等[4]研究发现：ASD自身是腰椎退变发生发展的自然进程，已经退变的腰椎椎体节段即使没有进行融合固定，也会发生ASD并可能产生症状。但随即，更多的学者对此进行了反驳，因为不管体内还是体外生物力学都表明，脊柱融合可使相邻节段的应力以及活动增加，从而产生ASD。另外，文献报道20%～40%的ASD往往是指影像学上的单纯退变表现，真正产生临床症状并需要进一步治疗的症状性ASD的发生率要远远低于影像学上观察到的数据。因此，腰椎融合术后ASD的发生发展及与临床症状的关系，尚需临床进一步研究证实。

理想的脊柱内固定术式应是在缓解或消除临床症状的同时，恢复和保持手术节段术后稳定，减少或缓解ASD发生发展。根据这个原则，Mulholland等[5]提出了保留手术节段运动功能、控制其活动范围、改变 病变节段椎间盘受力传导方式、维持脊柱稳定性的非融合固定理念。腰椎非融合技术是近年来发展起来的治疗腰椎退变疾病的新手段，其设计理念是：(1)尽可能保留腰椎手术节段的部分活动度；(2)维持其稳定性。 从而将手术节段的活动限制在正常范围内，避免异常负荷的产生[6-7]。该术式在腰椎退行性疾病治疗中的应用，减轻了椎间盘和关节突关节的压力，
维持腰椎生理前屈，延缓了脊柱的退变。大量临床实践表明，非融合技术治疗腰椎退行性疾病在去除病变的同时，可保留节段的有限运动。与腰 脊柱融合术相比较，为固定节段提供了足够的稳 定性和活动度，手术时间较短，患者痛苦较少。 术中大限度保护了手术节段周围软组织，减缓腰椎退行性病变速率。目前已经成为脊柱外科领域的研究热点和关注焦点。

Cakir等[8]对L4／5融合节段分别采用弹性内固 定(Dynesys系统)和坚强内固定进行比较研究发 现，两种固定融合方式都未能改变融合节段邻近的上、下节段的活动度。Imagama等[9]及Kanayama等[10]的研究表明，棘突间装置相比脊柱融合手术 可以有效预防邻近节段椎体早期退变。Kim等[11]研究发现Dynesys动态固定可作为坚强固定的 一种替代，但是该非融合技术仅保留固定节段部分活动度，可能引起高位邻近节段压力增高。 Nachanakian等[12]的研究表明，棘突间装置可以 有效预防和减少邻近节段退变疾病。而Radcliff等[13]的回顾性研究则发现，无证据证明诸如动态 稳定技术可以减少邻近节段退变疾病的发生，甚至某些情况可能加速邻近节段椎体退变的发生。传统开放减压技术、微创减压技术、脊柱融合技术、 腰椎人工间盘置换技术、动态固定技术和棘突间 装置等不同的外科干预措施引起的邻近节段椎体 退变疾病发生率差异无统计学意义。自然退变可能是ASD发生的主要原因。上述研究表明，腰椎融合技术引发ASD尚有争议。Wang等[14]系统性回顾分析1990～2012年期间关于非融合技术和邻 近节段退变疾病方面的关系发现，没有充分证据 确定融合术相较其他几种非融合技术在ASD的发生率上有显著性差别。

诚然，ASD不可否认受到椎体自然退变的影响，但脊柱生物力学环境在不同的外界因素干预下的 改变也同时影响其发病过程和方式，这也是既往研究得出不一致结果的主要原因。笔者认为现有 的体内、体外研究都不能准确模拟椎间退变的自 然发展过程，因此无法排除其在ASD发生过程中所起的作用。腰椎融合术后的ASD很可能是由多因素造成的，包括相邻节段椎体活动的增加、手术本身对邻近节段软组织的损伤、相邻节段椎间 盘内压力的增加、腰椎矢状面序列改变，以及随着年龄增长而加重退变的自然因素等。而ASD是 否由脊柱融合技术引起，非融合技术能否避免ASD的发生，这些问题仍需要大样本量、多中心及长期的随访数据来予以回答。

究竟应该如何对腰椎脊柱退行性疾病手术方式进行选择呢？，要正确理解腰椎融合技术 及非融合技术设计原理、目的；第二，术者要对脊柱生物力学原理不断进行深入的理解；第三， 要明确病变节段和邻近节段的椎体骨质、椎间盘、关节突关节、椎旁肌、韧带等的具体情况，分析其三维结构，预测ASD的演变趋势，结合患者身体一般状态、工作及精神因素等，合理设计治疗方案。严格控制融合技术及非融合技术适应证是取得满意疗效的重中之重。任何一种脊柱手术技术方法都有其特有的优缺点，只有真正掌握它的设计理念，选择合适的适应证，正确、合理、熟练、谨慎，甚至要带有一种严谨挑剔的眼光应用于患者，才能取得满意的疗效，同时使该种手术方法 得到改善和进步。临床实践中必须明确，进行腰椎脊柱退行性疾病手术的主要目的，是为了缓解患者的症状进而提高患者的生活质量，尽可能使 患者返回到正常的生活中。同时，在曰后的康复过程中尽量避免ASD等术后并发症的发生，取得满意的疗效。