小儿困难气道管理

 围手术期气道问题频发严重威胁着小儿的术中安全及预后，早期识别解剖或功能上的气道阻塞，选择适用于小儿的通气装置等措施都可以显著改善通气困难患儿预后。由于小儿呼吸系统结构与功能随着年龄的增长不断发展变化，成年人困难气道管理指南不适用于围手术期小儿困难气道管理。本文将综述小儿通气困难的原因及小儿困难气道的分类与管理。
1.小儿呼吸系统功能的影响因素
出生到成年期间，小儿气道正常与异常（如先天畸形）结构都会随着年龄的增长不断变化；与成年人相比，进行气道评估时需格外注意小儿头舌偏大、下颌短、会厌狭长、喉部偏向头侧、声带角度向前及环状软骨为气道狭窄处等，并且小儿气道敏感性高、质地软易变形。预先分析并明确导致小儿呼吸系统功能紊乱的因素，可防止引发呼吸道、心血管、神经肌肉、内分泌等多方面问题。
1.1解剖性因素
小儿气道阻塞发生的解剖性因素多为面罩使用不当、体位未达到佳、扁桃体及舌体肥大等，通常经改变头颈的体位（如嗅物位、自然位、侧卧位及放置肩垫等）、提颏、提下颌及持续呼吸道正压通气可改善，双人加压辅助通气可获得较理想的潮气量。鼻咽通气道不能防止反流与吸入，且管径小容易堵塞，故只在张口度受限时考虑使用。按压喉部虽然可以防止反流误吸，但也可使气管塌陷阻碍通气装置进入气道导致插管失败，对于小儿应谨慎使用。当分泌物、血液、反流物及异物导致气道阻塞时，需要喉镜直视下清除；若未发现阻塞物且气管插管操作失败，可选择声门上气道装置（supraglottic airway devices，SADs）维持患儿氧供。气道阻塞的位置也可由杂音判别：口咽水平为气过水声，声门上水平为吸气性喘鸣，声门及声门下水平为双相喘鸣，气管水平为呼气性喘鸣。完善的术前气道评估可显著减少小儿气道阻塞的发生。
1.2功能性因素
小儿对缺氧及窒息的耐受力远低于成年人，喉反射作为气道保护性反射对机械或化学性刺激极为敏感。低龄、上呼吸道感染、咽喉部操作及麻醉深度不足等原因可诱发喉痉挛⋯，部分性喉痉挛尚可闻及吸气性喘鸣音，完全性喉痉挛则无气流运动、无呼吸音，易被麻醉医师忽视。此外，阿片类药物导致声门关闭及肌肉紧张、支气管痉挛、肺泡塌陷及胃膨胀均可导致功能性气道阻塞。对于小儿喉痉挛的治疗，首先实施呼吸道操作开放上呼吸道，可通过去除刺激性物质、提颏、托下颌、持续气道正压、纯氧吸入和面罩正压通气及轻柔胸部挤压等措施缓解喉痉挛。然后根据需要给予药物治疗，丙泊酚抑制喉反射并加深麻醉；其次琥珀胆碱缓解声带紧张，但需警惕琥珀胆碱可导致缺氧患儿并发心动过缓甚至心搏停止，静脉注射前必须应用阿托品，紧急情况下无法建立静脉通路可选择肌内注射琥珀胆碱或2—3倍有效剂量的罗库溴铵。使用阿片类药物产生呼吸抑制时可给予小剂量拮抗剂；胃充气患儿可进一步加重通气困难，通常放置经口/鼻胃管即可缓解，若给予肌肉松弛药后胃充气仍未缓解者立即插入气管导管。
需注意围手术期小儿气道管理，若出现人为因素导致气道损伤或气管位置改变，也会引发严重并发症的发生，麻醉医师准备采取措施前应再一次确认患儿呼吸及其他系统功能情况，或经上级医师同意。一旦发生缺氧及心搏骤停应立即实施抢救，麻醉期间小儿呼吸及心血管功能状态密切监测可减少上述并发症的发生。
2.小儿困难气道分类与管理
Schmidt等建议将小儿困难气道分为3类：未预料型，即无损伤因素（如外伤、感染、异物、烧伤等）的正常小儿气道；高风险型，即有损伤因素的正常小儿气道；已预料型，即有呼吸系统解剖异常的小儿气道。
2.1危险的未预料型
大部分围手术期患儿呼吸系统的结构与功能是正常的，一旦发生困难气道的紧急情况，麻醉医师只能凭借自身经验采取紧急措施避免缺氧的发生。2015年英国爱尔兰小儿麻醉协会和困难气道管理协会针对未预料型小儿困难气道管理分为以下三类进行详细的阐述，指出针对此类患儿采取的首要措施是以佳方式维持通气与供氧，并积极寻求帮助。
2.1.1困难面罩通气

围手术期患儿通气失败，首先分析是否存在面罩使用不当、体位等解剖性因素及麻醉深度不足、喉痉挛、胃充气等功能性因素导致的呼吸道阻塞，并尽快采取相应措施。然后可选择合适的SADs，其放置操作简单并且可以避免发生气管插管相关并发症，保障患儿通气及供氧：既往有呼吸道感染史患儿使用喉罩可减少并发症的发生；ProSeal型喉罩具有较好的气道封闭压，并且可防止误吸，保护小儿气道安全；I-gel新型喉罩因置入时间较短在小儿院前急救方面有较多应用。SADs已经成为小儿困难气道处理原则中不可或缺的工具，特别是未预料困难气道的临床处理。但要确定哪一种新型SADs具有针对小儿困难气道处理的临床优越性仍待进一步研究。需注意：放置SADs后监测患儿SpO2高于80%，但缺氧状态未完全改善，考虑存在位置不佳、支气管痉挛或气胸等风险时可选择唤醒患儿推迟手术；若患儿放置SADs失败，监测SpO2低于80%并且再次尝试气管插管失败，则诊断为不能通气且不能插管。
2.1.2困难气管插管

围手术期患儿气管插管失败，包括喉镜暴露困难与插入气管导管困难。喉镜暴露困难患儿较少见，直接喉镜（Macintosh型或Miller型）作为传统小儿气管插管工具一直被广泛使用，视频喉镜因可提供广阔而清晰的视野，保证气管插管获得成功，在小儿困难气道管理中得到愈来愈多麻醉医师的青睐，困难气道管理协会已经将使用视频喉镜纳入困难气道小儿的管理指南，并提倡直接喉镜下插管困难时应尽快借助视频喉镜完成插管操作。对于直接喉镜气管插管失败的小儿，可借助Airtraq光学喉镜完成气管插管，GlideScope视频喉镜目前用于困难气道小儿独特之处在于可在较远距离提供更好的声门视野，有助于定向和引导气管导管对向声门。
插入气管导管困难患儿可选择放置SADs维持通气，小儿喉镜下插管失败且年龄大于3岁时，可在纤维支气管镜引导下，以插管型喉罩作为气管导管通路，插入气管导管，改善患儿缺氧状态。需注意存在困难气道的患儿直接喉镜观察及放置其他通气装置次数过多会增加插管失败及严重并发症的发生率，因此总的喉镜观察次数不能超过4次并且放置SADs次数不能超过3次，喉镜下气管插管操作完成后，要依据PETCO2、听诊、胸廓起伏等手段确定气管插管成功。
放置SADs缓解患儿缺氧后，需评估气道风险决定是否继续进行手术；也可选择经插管型喉罩插入气管导管改善通气后，唤醒患儿并推迟手术。若再次尝试插管失败并且SpO2持续降低，采取多种措施均无法改善患儿缺氧状态，则诊断为不能通气且不能插管患儿。
2.1.3不能通气且不能插管
围手术期不能通气且不能插管患儿风险极高，幸运的是较为少见，麻醉医师须再次排除解剖与功能性因素导致的气道阻塞，迅速选择佳方式通气给氧。在面罩通气和气管插管均失败的情况下，行双人加压辅助通气，将口咽通气道与SADs作为小儿通气的工具，鼻咽通气道、食管气管组合导管及经鼻盲探气管内插管可依据患儿病情选择应用，同时放置经口/鼻胃管缓解胃充气。确认以上所有的努力均尝试的情况下，患儿SpO2高于80%，可用舒更葡糖钠拮抗肌松药的作用唤醒患儿，否则立即呼叫耳鼻喉专科医师协助，经硬支气管镜行外科气管造口术开放气道；有经验的麻醉医师可行经皮环甲膜穿刺置管，气管喷射或气囊导管通气恢复患儿氧供；患儿存在自主呼吸时，选择4 mm内径套管低压通气为佳。气管造口与环甲膜穿刺术均作为小儿困难气道管理后的救治手段。
需注意上述开放气道方法用于儿童存在严重并发症（如气胸），应在威胁患儿生命安全时谨慎选择：操作者有经验且患儿年龄大于5岁，则可试行喷射通气；若气囊导管通气能提供合适的氧合，就不要用喷射通气；若已用喷射通气，应从低压起步，逐步抬高以获得较好的胸廓抬举及氧合。
2.2紧急的高风险型

外伤、感染、异物等因素损伤小儿正常气道，症状的严重程度及发展速度决定是否需要麻醉医师采取紧急的措施。潜在的感染（会厌炎）、过敏及机械原因（异物、扁桃体出血）需要快速的识别及处理，Manujet III通气装置可用于小儿异物取出。此型患儿可于面罩通气后，直接喉镜下气管插管，带套囊气管导管较为适用，其密闭性好且降低导管更换率及输送气体的消耗，即使在手术时间较长的风险型患儿，呼吸道黏膜损伤及拔管后喉头水肿和喘鸣等并发症的发生率并未增加。虽然存在费用较高、内径较小等缺点，但美国心脏协会及国际救援联络委员会仍将带套囊气管导管的使用纳入小儿气道救援策略。SADs不适用于此情况，因其可加重患儿缺氧状态；喉罩可作为插管失败的扁桃体出血患儿维持通气的，麻醉医师无法维持通气及氧合时可向耳鼻喉专家求助。患儿并存喉及气管软化症等气道病变时，围手术期气道管理比较复杂：术前行支气管镜检查及影像学检查是必不可少的，选择气管导管的类型及插入部位与手术密切相关，术中密切关注外科医师操作对患儿呼吸及心血管系统造成的影响，术后应在恢复室观察直至患儿呼吸功能保持稳定方可送回病房。
2.3稳定的已预料型
有呼吸系统解剖异常的患儿术前已转移至可保证其生命安全的佳医疗机构，并择期进行手术治疗，若患儿病情恶化危及生命时可选择SADs维持氧供并急诊手术治疗。外科气管造口术是保障此类患儿气道安全的可靠措施。
3.结论

术前患儿气道评估、对各种气道管理设备熟悉度及能否迅速采取有效措施缓解通气决定着麻醉及预后的好与坏。Calder等提出小儿困难气道麻醉推车可规范小儿困难气道管理，尤其有利于未预料型小儿困难气道，可避免因麻醉医师缺乏经验导致的气道相关并发症的发生。我们期待着新的实用性小儿困难气道管理指南对小儿围手术期困难气道管理策略作更加详细的阐述，使小儿气道管理更规范，。