FDA 不为药做主？

【新闻事件】：今天 FDA 在五月拒绝 Therapeutic MD 的止痛药 TX-004HR 后宣布将受理其上市申请，因此放弃了对这个产品一年安全性数据的要求。受此消息影响 TXMD 一度上扬 116%，后以上扬 31% 收盘。这是今年 FDA 第三次改变立场，7 月 FDA 放弃了对 Amicus 的罕见病 Fabry 药物的安全性试验要求，并给予其快速审批通道资格。8 月 FDA 则赦免了礼来 /Incyte 的 JAK 抑制剂 baricitinib 的安全性试验要求，为礼来节约了一年半的开发时间。今年 FDA 也在三期临床存疑的情况下批准了 Portola 的 Xa 因子抑制剂 Betrixaban，令人质疑 FDA 是否在放宽执法尺度。
【药源解析】：当然 FDA 同意受理还不等于批准，中间也还有专家组的意见需要 FDA 认真考虑。但自从去年 12 月 21 世纪治愈法案通过后，美国新药审批标准确实有放宽趋势。新总统任命的 FDA 新局长虽然在所有候选人中为严格，但仍然似乎比以前领导更倾向加快新药上市速度。放宽审批标准的出发点是让好药尽快进入市场、尤其是缺少标准疗法的疾病领域，病人和医生都愿意冒一定风险使用疗效和安全性没有完全定义的新药。FDA 对于常见病和标准疗法众多的疾病还是比较严格的，如 PSCK9 抗体现在还标签十分狭窄、而默沙东的 CETP 抑制剂 anacetrapib 虽然达到试验一级终点仍然放弃了上市申请。
但是罕见病也也需要有严格的尺度。新药疗效和安全性评价的复杂令 RCT 以外的证据十分不可靠，比如上周刚刚发表的一个 RCT 发现对于某类心绞痛患者市场上已经卖了 40 年的心脏支架并没有比安慰剂（假手术）延长锻炼时间。虽然这只是一个试验、一种测量疗效的办法，但是医生患者如此新任的疗法居然可能无效说明医药的复杂性。而这种事情已经不是次发生。药品消费者无法象买汽车、啤酒一样自己鉴定产品质量，即使权威的专家组面对严格设计的临床试验结果还经常有不同意见，普通患者甚至临床医生在没有严格控制的日常使用中根本无法准确评价药物的风险与收益。
如果 FDA 放弃执法那么市场和支付部门将成为产品质量的评价者。今天 Valeant 把去年 10 亿美元从 Sprout 买的女性性功能障碍药物 Addyi 退给 Sprout，换来 6% 的销售提成，几乎是血本无归因为这个药根本卖不动。Addyi 当时批准上市就引来不少争议，事实证明虽然得到 FDA 批准但市场否定了其价值。另一个颇具争议的 DMD 药物 Exondys51 也遇到若干保险公司的支付阻力。但是支付部门并不能完全决定是否为某个新药买单，因为根据美国法律有些政府医保必须支付 FDA 批准的药物，所以 FDA 在现有法律框架下对药品销售仍然有很大影响。
当然平衡病人需求和药品疗效、安全的不确定性十分复杂，并无一定之规，所以 FDA 标准是否过宽也是仁者见仁智者见智的事。但如果 FDA 越来越与专家组意见相左，或市场和支付部门越来越经常拒绝支付 FDA 批准药物，那么 FDA 就需要反思了。线画在哪不能由患者自己决定，也不能凭医生使用经验决定。支付部门因为牵扯商业利益所以也不能完全新任。适合为新药做主的还是 FDA，严格标准、防止劣币驱逐良币是对患者的大保护。谁都希望更多更好的药物尽快上市，但这应该由创新驱动，而不是依靠降低上市标准。