磨玻璃结节为什么建议长期随访？

大部分体检查出来“磨玻璃结节（GGO）”的病人，随手上网一查，发现“大部分磨玻璃结节是早期肺癌”这样的一个说法，就特别紧张、焦虑，赶去门诊看大夫，我们却往往会劝这些病人先观察一段时间，尤其是没有实性成分的纯磨玻璃结节，主要是出于以下几个方面考虑：

1. 新发现的GGO有可能在随访中吸收、消失，减少了不必要的手术；

CT筛查出来的GGO其实有一定的吸收率。有一些磨玻璃结节可能是由于肺泡局限的炎症而表现出来的磨玻璃影，并不是一个结节，在复查胸CT，或者口服短时间的抗生素后复查胸CT，就发现病灶缩小或者消失了。如果吸收了，自然也就避免了一次外科手术的创伤。

2. 很多小的、纯的GGO也达不到需要手术干预的程度，可以稳定随访多年；

图1 纯磨玻璃结节（pGGO）长期随访无著变

结合一个长期随访的病例来告诉大家。这个病人在2011年发现了左肺上叶的一个小的纯磨玻璃结节，直径约7mm。因为结节比较小、密度也比较淡，病人心态也比较好，接受了随访观察这个策略。此后逐年复查发现这个GGO都很稳定，直到10年后的今天，结节仍然稳定，并没有明显的直径增长或者实性成分增加（图一）。这个病人在这10年中只需要每年接受一次胸部CT平扫，并不需要承受胸部微创手术的创伤、风险和并发症。多项大型GGO长期随访研究证实，纯GGO随访中增长的比例仅为5%-10%，仅占很少数，大部分纯GGO是保持不变的。当然，混合密度GGO增长的比例要明显增高，随访策略也不同。

3. 在随访过程中可能发现新的、需要干预的GGO，尤其是在同侧肺中的，这样就可以在手术时一并处理了。

图2 随访中可能发现新的、更需要干预的GGO，一并干预

还是以一个长期随访的病例来说明。图二这个病人在2011年发现了一个磨玻璃小结节，定期随访，在2015年，GGO略有增大，但结节直径仍然比较小，还可以继续随访观察。这个结节在2015年到2018年仍然保持稳定，并没有明显增长。在2019年复查的时候却发现，长期随访的结节较2018年并没有增长，但在这个结节邻近，发现了一个新发的、直径更大的磨玻璃结节，并且在口服抗生素后复查，结节并没有消失。随后我们采取了微创胸腔镜手术干预，将这个两个结节一并切除，术后病理表明，稳定存在的结节是微浸润性腺癌，而新发结节却是一个浸润性腺癌，新发结节的危害性比稳定存在结节还要大。而这个病人因为随访时间足够长，等到有危险的结节都出现了，只用接受一次手术就解决了多个结节的问题。

这个策略在多发GGO的病人中尤其适用，我们需要用长时间的随访，来确认到底哪些GGO是需要干预的，以及需要优先干预的，哪些是不用牺牲肺组织去切掉的GGO。正如下面这个病人（图3）。在2017年发现GGO的时候是右肺下叶的一个小GGO，此后随访在2018年发现左肺上叶有一个新的GGO，定期随访发现，右肺下叶初发的GGO并没有明显变化，而左肺上叶后出现的GGO反而从4mm增长到9mm。经过这5年的随访，证实左肺GGO恶性程度比右肺更高，所以制定的手术决策是胸腔镜左肺上叶楔形切除，术后病理提示是微浸润腺癌，右肺GGO因为没有变化可以继续随访。

图3 多发GGO长期随访评估GGO危险度，进行优手术决策

4、即使考虑手术干预，GGO为表现的早期肺腺癌生长是非常缓慢的，规范的随访不会导致转移扩散，手术窗口期很长；

图4 长期随访的磨玻璃结节实性成分增加后手术干预

我们知道，磨玻璃结节绝大部分都是惰性增殖的表现，生长非常缓慢，往往需要四五年的时间，才会发生明显变化。以一个长期随访的实际病例来说明。这个患者2015年在外院体检发现了一个小的纯GGO，此后逐年在外院随访，2017年GGO并没有明显的变化。此后患者因为工作调动，加上疫情原因耽搁了随访，再次复查时我们对比早CT判断，结节直径虽然没有明显增长，但中心密度增高，出现了一点实性成分，进行了胸腔镜手术干预（图4）。术后病理提示是微浸润腺癌，预后很好。这个病例说明，部分小GGO在随访中可能出现进展，表现为直径增长或实性成分增加，这个过程可能很漫长，我们可以尽可能的推迟接受胸部手术的创伤，规范的随访观察是很安全的。

所以说，大夫们苦口婆心劝磨玻璃结节病友多观察一段时间，不是没有道理的，长期随访可以延缓接受胸部手术的创伤，可以一并处理后出现的、多发GGO，明确多发GGO中哪些需要优先干预，规范的随访观察也并不会导致GGO转移扩散。可以这样说，规范的随访观察对于部分GGO就是好的“治疗”。