突袭！国家发文：开始彻查全国各医院账本、账目！
文章来源：医疗器械创新网发布日期：2022-06-08浏览次数：73 检查内容方面，对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用），医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。针对定点医疗机构检查，包括基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。针对医保经办机构检查，包括异地就医备案及直接结算、门诊慢特病待遇认定、手工报销、与医疗机构费用审核和结算支付情况，基金“收支两条线”执行和会计核算情况，对参保人享受医疗保障待遇、定点医药机构协议履行等核查情况。此次行动由国家医保局会同财政部、国家卫健委、国家中医药局等部门组成若干飞行检查组联合开展飞行检查，实行组长负责制，每组人数控制在40人以内。其中检查人员约30人，包括组长1人，由参检省份医保局分管基金监管或稽核稽查工作的领导担任，全面负责飞行检查工作。副组长约4人，由参检省份医保局指定1名熟悉基金监管或稽核稽查的处级干部担任，财政、卫生健康、中医药等部门也可各指定1名处级干部共同担任副组长，协助组长开展飞行检查工作。专业人员约25人，参检省份医保局从本地行政、经办机构中抽调15名左右业务骨干，财政、卫生健康、中医药等部门共抽调10名左右医疗专家和工作人员，负责现场检查、调查取证、沟通反馈、线索移交等。督察联络人员约3人，督察员1-2人。由国家医保局和有关部门司处级干部担任，负责监督指导飞行检查组依法依规开展检查工作、研究决定飞行检查重大事项。联络员1-2人，由国家医保局机关人员担任，负责协调开展飞行检查工作。第三方机构人员约7人，由第三方机构选派医疗、医药、财务、信息等专业人员，负责数据筛查分析等工作。通过抽签方式确定参检和被检省份，其中北京、天津、上海、重庆四个直辖市交叉配组。除此之外，国家医保局根据工作需要组队对有关机构开展专项飞行检查。每组检查时间控制在10天以内。飞行检查组与被检省份医保局综合研究确定被检地市，也可根据举报问题线索、智能监控疑点数据等指定。由组长牵头制定，方案需明确检查内容、检查方式、人员分组、实施步骤等。根据基金支出规模随机抽取或结合有关问题线索直接确定1至2家定点医疗机构、1家医保经办机构作为检查对象，并在飞行检查启动会上公布。向被检机构宣读并送达现场检查通知书后，根据实施方案开展现场检查。值得注意的是，此次飞检行动加强了数据分析。结合检查重点，提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。
国家医保局将飞行检查工作情况通报相关部门，视情况，公开查处结果。根据各省份整改情况或工作需要，国家医保局可适时组织力量开展“回头看”。以往，许多骗保问题是通过大众检举、媒体曝光或有关部门抽查、排查等方式浮出水面的，而随着数据化和信息化平台的发展，通过大数据分析发现的监管漏洞越来越多。2021年9月，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》，明确提出要加快健全基金监管体制机制。其中指出，要全面建立智能监控制度。提升医保智能监管能力，积极探索将按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。上述监管要求还指出要建立健全监督检查制度。建立并完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。完善部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、性、效益性。5月13日，国家医保局官微公布，各级医保部门共同推进了全国统一医保信息平台的全面建成，医保信息化标准化取得里程碑式突破。历时两年多，全国统一的医疗保障信息平台正式全面亮相。人民日报发布文章称，全国统一的医疗保障信息平台已在31个省份和新疆生产建设兵团全域上线。统一医保信息平台涵盖支付方式、药品和医用耗材招采等14个子系统，已在支付方式改革、医保智能监管、药品集中采购、医药价格监测等领域发挥重要作用。健康服务运营管理专家仲崇明对赛柏蓝器械指出：“原来行业里一些较为隐秘的情况，比如医院内部的问题、手术的问题，不太容易监管。现在虽然还不能完全透明，但是通过历史、区域对比可以看出差异和特点，从而发现问题。”“信息平台有效的地方在于，数据是可以留存并不断积累的，一些问题短期内可能没发现或者没出台措施应对，但一旦开始行动，这些数据都是依据。此外，统一平台建成后，基于数据的调查和行动，在全国范围内的可复制性会很强。”前不久，国家医保局发布《2021年度医保基金飞行检查情况公告》（以下简称《公告》），《公告》指出，2021年国家医疗保障局联合国家卫生健康委和国家中医药管理局对全国29个省份的68家定点医疗机构（三级医院29家、二级医院15家、一级医院22家、医养结合机构2家）医保基金使用情况开展飞行检查工作。《公告》显示，国家医保局飞检组飞行检查后，各被检地方医保局认真落实国家飞检组的要求，迅速组织力量开展核实，通过数据比对、病历复核，逐条逐项核实国家飞检组反馈的问题，逐一建立复核台账，依法依规处理违法违规行为，并积极落实整改要求。其中，串换药品、医用耗材、诊疗项目。被检查的68家定点医疗机构中50家存在此类问题，涉嫌违法违规金额9646万元，占涉嫌违法违规总金额的19%。被检查的68家定点医疗机构中54家存在超医保支付限定用药、无资质开展诊疗服务、药品耗材进销存不符、虚记收费以及其他不合理收费等问题，涉嫌违法违规金额9794万元，占涉嫌违法违规总金额的19.5%。医保已走向深层次的治理，信息化统一之下，带金销售的地下庙宇正在坍塌。
