如何早期快速甄别急性胸痛，赶紧来get这些要点！｜CCIF 2022

胸痛是急诊就诊的第二大常见原因，病因复杂，涉及多个器官和系统，严重时可危及患者生命。早期进行快速甄别有助于挽救患者生命、改善预后。

在第二十五届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2022）上，来自西双版纳傣族自治州人民医院的王雅锋教授对此进行了介绍。

胸痛概述

1.胸痛定义

胸痛中的“胸”不能局限于胸部，可包括胸廓、上腹部、上背部、咽喉、下颌部、肩膀、上肢。“痛”不仅可包括疼痛，还应包含压迫感、紧缩感、饱胀感、嗳气和不适。

2.发病年龄

青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎等；

青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等；

中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤、带状疱疹等。

3.伴随症状

胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：可见于急性心梗、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；

胸痛伴咳血：可见于肺栓塞、气管肺癌" style="margin:0px;padding:0px;-webkit-tap-highlight-color:rgba(0, 0, 0, 0);">支气管肺癌；

胸痛伴发热：可见于肺炎、胸膜炎、心包炎；

胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸和纵隔气肿；

胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病；

胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：功能性胸痛。

4.部位

心前区疼痛：可见于心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、夹层、主动脉瘤；

胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等；

后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎等；

放射痛：多见于心绞痛、急性心梗、夹层动脉瘤；

上腹痛疼痛：见于胃部疾病、心绞痛、心梗等。

5.疼痛性质

压榨样疼痛：心绞痛、急性心梗等；

撕裂样疼痛：主动脉夹层等；

针刺样疼痛：神经官能症、肋间神经痛等；

烧灼样疼痛：心绞痛、消化道疾病等；

酸痛：肌痛等。

6.持续时间

瞬间或15s之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、心脏神经官能症等；

2-10 min：心绞痛；

10-30 min：心绞痛、急性心梗；

30 min或持续数小时：急性心梗、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹和骨骼肌痛。

7.发病诱因及缓解因素

劳累、饱食、情绪激动诱发：多见于心绞痛、急性心梗；

与咳嗽、深呼吸相关：见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；

吞咽诱发：多见于食管及纵隔疾病；

运动后减轻：多见于心脏神经症；

休息和含服硝酸甘油减轻：见于心绞痛；

转动身体疼痛加剧：见于脊神经后根疾病所致。

胸痛患者可进行哪些检查？

1.胸痛问诊要点

疼痛的部位和放射部位；

疼痛的性质；

疼痛诱发及加重的因素；

疼痛的时限；

疼痛的频度；

疼痛缓解的因素；

疼痛的伴随症状。

2.胸痛体格检查

体征：血压、四肢脉搏；

皮肤：湿冷：

颈部：有无异常搏动？气管位置如何？

胸廓：有无单侧隆起？皮肤是否发生改变？有无触痛、压痛？

肺部：有无呼吸音改变、胸膜摩擦音；

心脏：心界如何？心音、杂音、心包摩擦音的情况如何；

腹部：有无压痛等，疼痛的部位在哪？

3.胸痛的辅助检查

心电图；

血常规；

D-二聚体；

心肌坏死标志物；

血气分析；

X线检查；

心脏超声、腹部B超；

主动脉螺旋CT、MRI；

冠状动脉造影等。

如何识别高危胸痛？

1.表情

患者往往表现出比较痛苦的表情。

2.症状

疼痛性质：剧烈、压榨样、撕裂样疼痛、向后背、腹部放射或转移；

伴随症状：大汗、晕厥或近似晕厥、呼吸困难；

既往史：高血压病、糖尿病、冠心病支架术或搭桥术；

持续时间：＞20min。

3.体征

血压：<90/60mmHg，或>180/1 10mmHg，四肢血压是否对称；心律/率：是否不齐；是否严重心动过缓或过速；

心脏杂音：特别是收缩期杂音。

不同类型高危胸痛诊断要点

1.主动脉夹层的诊断要点

症状

撕裂样疼痛；

疼痛向后背、髋部或下肢放射；

多个器官有缺血表现。

体征

血压升高；

双上肢血压差别明显；

脉搏减弱或消失；

心脏杂音。

影像学

主动脉增强CT；

有造影剂禁忌证的患者可考虑经食道心脏超声。

2.肺栓塞的诊断要点

症状和体征

呼吸困难；

快速呼吸；

胸膜炎样胸痛；

咳嗽；

咯血；

下肢静脉血栓表现；

体征往往无特异性。

辅助检查

心电图往往无特异性，SⅠQⅢTⅢ不多见；

D-二聚体阳性。

肺动脉CTA有较高的诊断价值；

心超提示右心负荷增加。

3.气胸的诊断要点

症状

突发呼吸困难；

突发胸膜炎样胸痛；

严重者出现呼吸循环障碍；

体征

纵膈移位；

呼吸音减弱；

叩诊呈过清音或鼓音；

有时可合并