肝细胞癌治疗和研究热点

分子机制

慢性肝病患者持续存在肝脏炎症、纤维化和异常肝细胞再生。这些异常可导致肝硬化，并促进一系列遗传和表观遗传事件的发生，形成发育不良结节，而发育不良结节是真正的瘤前病变。其他分子改变为发育不良细胞提供了增殖、侵袭和生存优势，并完成了向完全HCC的转变。HCC也可发生于患慢性肝病但未形成肝硬化或明显炎症的患者（如HBV感染者）。

HCC细胞累积体细胞DNA改变，包括突变和染色体畸变。TERT启动子突变是常见的基因改变，在所有病例中约占60%。它们可在发育不良结节内检出，TERT启动子是HBV基因组的重复插入位点。也有报道称TERT启动子内插入了致癌的2型腺相关病毒，但其发生的比率非常低（约5%）。其他突变基因影响细胞周期（例如TP53，在所有病例中约占30%）、WNT信号传导（CTNNB1和AXIN1，分别约占30%和10%）或染色质重塑（ARID1A和ARID2，分别约占10%和5%）。

可作为分子疗法靶点的体细胞突变很少，属于少的几种实体肿瘤之一，临床实践中尚无用于预测疗效的突变。位于染色体6p21和11q13（分别为VEGFA和CCND1/FGF19的基因座）的高水平DNA扩增也可作为分子疗法靶点，但其发生的比率较低。

分子分类

同一临床分期的肝细胞癌患者可以有不同的分子亚型。这些亚型与临床表现相关，但常规临床实践中并未应用这种分类。它们是在早期疾病患者切除标本的基础上鉴定而得，但未全面检测其可否作为全身性治疗效果的预测因素，因此限制了临床应用。分子亚型可以分为两大类：增殖型和非增殖型。增殖型更常见于HBV感染者，其典型特征是导致侵袭性临床行为的分子和组织学特征，包括血清甲胎蛋白水平高、细胞分化程度低、染色体不稳定、TP53突变和致癌通路激活（例如AKT-mTOR和MET）。与不良临床结局相关的大多数基因也在增殖型中富集。

非增殖型肿瘤异质性更高，多与HCV及酒精相关，临床结局相对较好。有较多CTNNB1突变，其基因表达模式与正常肝细胞相似。

免疫分类

大约35%的肿瘤属于“炎症类”，表现出高免疫细胞浸润、高细胞溶解活性、PD1和PD-L1水平升高、干扰素信号激活和染色体异常负荷较低，此类“热肿瘤”同时存在CTNNB1突变。这类肿瘤属于免疫浸润高的肿瘤，富含多种T细胞，并有多种预测免疫检查点抑制剂（ICI）应答的特征。

非炎症（“冷”）肿瘤的特点是T细胞缺乏，TP53突变（中间类）或通过CTNNB1突变激活典型的WNT信号通路（排除类）。炎症类HCC或其他免疫相关的生物标志物是否与ICI应答有关，目前仍在研究。

治疗进展

据估计，50%~60%的患者因确诊时处于晚期或因局部治疗后疾病进展而接受全身治疗。

1. 靶向药物一线治疗

2007年，索拉非尼推开了晚期HCC分子靶向治疗的大门。在评估索拉非尼治疗HCC的SHARP试验中，安慰组患者的总生存期（OS）为7.9个月，索拉非尼组延长至10.7个月。该药物的安全性和中等疗效在亚太地区患者中得到验证。索拉非尼是美国FDA批准的HCC第一种全身性治疗药物，2020年以前是其标准一线治疗。

之后的3期试验评估过多种药物和其他治疗方法，其中大部分作为一线治疗未能获得优于或类似于索拉非尼的疗效；而且作为二线治疗未能达到超过安慰剂的患者OS。上述药物和治疗方法包括厄洛替尼、布立尼布、舒尼替尼、依维莫司、SIRT67-69、肝动脉灌注化疗、多柔比星和FOLFOX（氟尿嘧啶、亚叶酸钙[亚叶酸]和奥沙利铂）等。抗肿瘤活性不足、肝硬化背景下的毒性和患者选择不当被认为是上述失败的原因。

仑伐替尼（另一种多激酶抑制剂）在非劣效性试验中显示出抗肿瘤活性。仑伐替尼组的中位OS为13.6个月，索拉非尼组为12.3个月。仑伐替尼组的3或4级不良事件包括高血压、体重减轻和掌跖红肿疼痛。FDA于2018年批准仑伐替尼用于一线治疗HCC。

2. 靶向药物二线治疗

瑞戈非尼也是多激酶抑制剂，在索拉非尼治疗期间发生肿瘤进展的患者接受瑞戈非尼治疗后，与安慰剂相比OS延长近3个月（10.6个月 vs 7.8个月）。瑞戈非尼安全性与索拉非尼相似，与安慰剂相比，瑞戈非尼使患者死亡风险降低37%，成为FDA批准的第一种HCC二线治疗药物。

在安慰剂对照试验中，作为二线治疗显示出疗效的其他药物包括卡博替尼和VEGFR-2抗体雷莫芦单抗。卡博替尼是包括VEGFR、MET和AXL在内的受体酪氨酸激酶抑制剂，与安慰剂相比降低了患者死亡风险（风险比，0.76）；卡博替尼和安慰剂组中3或4级不良事件（主要是高血压和掌跖红肿疼痛）的发生率分别为68%和36%。雷莫芦单抗试验纳入了基线甲胎蛋白水平≥400 ng/mL的患者。雷莫芦单抗与安慰剂相比改善了患者OS（死亡风险比，0.71），且毒性可控。

3. ICI单药治疗

在1~2期试验CheckMate 040和KEYNOTE-224试验中，靶向PD1的单药纳武利尤单抗和帕博利珠单抗治疗晚期HCC的安全性得以明确，其ORR从14%到20%不等。但关于这两个PD1单抗的3期试验均未证实OS有统计学意义的改善，尽管在亚洲人群开展的、与KEYNOTE-224有类似设计的KEYNOTE-394提示帕博利珠单抗增加OS（14.6个月 vs. 13.0个月；HR，0.79；P=0.018）。

CheckMate 459是一项关于纳武利尤单抗与索拉非尼一线治疗HCC的随机试验。该研究证实了纳武利尤单抗的ORR、缓解期限较长以及在这一人群中的总体安全性较高。但该试验未达到其主要终点，即纳武利尤单抗的中位OS改善（纳武利尤单抗16.4个月 vs. 索拉非尼14.7个月；HR，0.85；P=0.075）。基于该结果，FDA肿瘤药物咨询委员会于2021年4月以5:4的投票结果反对继续加速批准纳武利尤单抗作为单药治疗既往接受过索拉非尼治疗的HCC患者。

KEYNOTE-240试验比较了帕博利珠单抗和佳支持疗法在二线治疗中的作用，帕博利珠单抗与佳支持治疗的中位OS分别为13.9个月 vs. 10.6个月（HR，0.781；P=0.0238），但没有达到预先制定的P值（0.0174）。2021年4月，FDA肿瘤药物咨询委员会以9:0决定继续加速审批，理由是帕博利珠单抗可能填补了不适宜一线接受ICI的患者的治疗空白，而且验证性研究正在进行中。

4. ICI联合治疗

IMbrave 150研究可谓HCC治疗的里程碑。该研究表明，阿替利珠单抗+贝伐珠单抗一线治疗晚期HCC与索拉非尼相比，中位PFS延长了2.5个月，客观缓解率提高了15.4%；值得一提的是，18例接受联合治疗的患者达到了完全缓解；联合方案也使患者死亡风险降低42%，并提高患者生活质量。进一步随访至总生存期数据成熟后，联合治疗组的中位总生存期为19.2个月，索拉非尼组13.2个月。联合治疗组常见的3/4级不良事件是高血压，出血事件很少。

多激酶抑制剂具有抗血管生成活性，有可能调节肿瘤免疫微环境，从而增强对ICI的反应。在一项大型的1b期试验中，仑伐替尼+帕博利珠单抗治疗的客观缓解率可达40%，中位PFS为8.6个月，OS约为22个月。这些结果促使人们开展仑伐替尼+帕博利珠单抗治疗HCC的随机3期试验（LEAP- 002）。另一项正在进行的3期试验（COSMIC-312）是卡博替尼+阿替利珠单抗于索拉非尼的对比，中期分析显示联合治疗可改善PFS（HR，0.63），但OS未见改善。其他靶向药物和ICI联合治疗晚期HCC的试验尚处于早期试验阶段。

纳武利尤单抗联合伊匹木单抗已获批应用于既往接受过索拉非尼治疗的晚期HCC患者。在CheckMate 040研究中，患者被随机分为三组以评估不同的联合给药方案，其中纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗方案组的客观缓解率达32%，中位OS长，达到22.8个月，30个月OS率为44% 。联合治疗未见新的安全信号，但较高剂量的伊匹木单抗导致免疫介导事件发生率增高。

另一“双免联合”方案也显示出极具潜力的治疗效果。tremelimumab（CTLA-4单抗）联合度伐利尤单抗（PD-L1单抗）治疗的客观缓解率为24%，中位OS可达18.7个月，3~4级治疗相关不良事件发生率为35.1%。

5. 其他在研治疗方案

目前正在开展的2~3期临床试验多探索不同ICI与靶向药物的组合，甚至三种药物组合。而新开发的治疗策略尚处于临床前研究或早期试验阶段，距离临床应用尚需时间，这些药物包括抗体偶联药物、CAR T、TCR T、双特异性T细胞接合器（BiTE）、溶瘤病毒和新抗原疫苗等。

治疗时机

1999年提出的肝癌巴塞罗那（BCLC）分期系统不仅量化肿瘤负担，还量化肝功能障碍程度和患者体能状态，是目前应用广泛的分期系统。该分期获得临床实践指南的支持，并且是HCC临床试验设计的基准。该分期将患者分成五期，并为每个分期提出治疗建议原则上，如果某一特定BCLC分期没有特定的治疗方法或禁忌治疗（例如中期HCC接受栓塞化疗），则全身治疗。这一概念被称为治疗分期迁移。

总体而言，约50%~70%的患者因手术或局部治疗后疾病进展而接受全身治疗，30%~50%直接接受全身治疗。

目前的晚期HCC一线治疗方案是阿替利珠单抗+贝伐珠单抗。根据IMbrave150试验的纳入标准，使用该方案必须满足下列条件：Child- Pugh A级和东部肿瘤协作组（ECOG）体能评分0~1，没有其他器官或血液学功能障碍、自身免疫性疾病、HCV或HBV活动性感染或未经治疗的静脉曲张。具体而言，需要近6个月内接受上消化道内镜检查以排除高危静脉曲张。如果存在静脉曲张，建议行内镜下治疗，其后约2~6周开始全身治疗。如果静脉曲张未能治疗，可以考虑使用度伐利尤单抗+tremelimumab。

上述治疗方案的其他主要禁忌证是曾接受肝移植和使用免疫抑制药物预防排斥反应。大约20%患者属于此类情况，此时一线治疗应索拉非尼或仑伐替尼。此外，近期一项荟萃分析认为，免疫疗法对病毒所致HCC的疗效优于非病毒所致HCC。

在阿替利珠单抗+贝伐珠单抗治疗后疾病进展的患者中，尚缺乏3期试验证实有效的方案。大多数指南支持索拉非尼或仑伐替尼，而在索拉非尼或仑伐替尼治疗进展后，可给予传统的二线治疗药物，例如瑞戈非尼、卡博替尼或雷莫芦单抗。目前尚无这三种药物头对头比较的试验，此前报告的三种药物的缓解率相似；但雷莫芦单抗剂量调整及3级不良事件的发生率低于另外两种药物，提示雷莫芦单抗在合并肝硬化或东部肿瘤协作组体能评分> 0的老年患者中耐受性可能更好。

帕博利珠单抗亦获FDA批准用于二线治疗，特别适用于其他药物可能导致不良事件或合并症加重的患者。度伐利尤单抗+tremelimumab二线治疗的效果尚不明确。对于肝功能不全的患者，尚无足够数据作出具体。

抗血管生成药物免疫调控机制研究为深入，而临床前模型已证明多激酶抑制剂（MKI）的“脱靶“效应可能有助于抗肿瘤免疫。但MKI潜在的不良事件发生率较高，只有不到50%的靶向药物可以按照单药治疗的剂量进行联合治疗。不良事件所致治疗中止导致一些ICI联合抗血管生成治疗方案的研究终止。此外，ICI联合抗血管生成治疗方案有可能引起罕见但危及生命的不良事件，如心脏毒性。

在免疫联合治疗中，研究者有必要在MKI和特异性VEGF/VEGFR抑制剂之间选择适宜的药物进行免疫联合治疗。阐明MKI在肿瘤免疫联合治疗中的作用，需要解决两个关键问题：第一是明确MKI独立于抗VEGFR效应以外的免疫相关抗肿瘤机制，二是确定单个MKI的免疫效应剂量，以改善治疗窗。

以索拉非尼为例，其免疫调节效应研究为深入，体内外研究都表明其可通过增加肿瘤相关巨噬细胞（TAM）的M1极化、增强CD4+ T细胞和CD8+ T细胞浸润和功能、抑制Treg细胞数量或是改变肿瘤微环境中骨髓来源抑制性细胞（MDSC）的功能，来增强抗肿瘤免疫。其他激酶抑制剂（仑伐替尼、瑞戈非尼和卡博替尼）也表现出抗肿瘤免疫活性，这些免疫调节效应可能与MKI的VEGFR抑制特性相关。确定靶向药物的佳免疫调节效果对于免疫联合治疗的发展至关重要，既可以提高治疗效应，也可以使靶向药物的使用符合生物有效性和临床相关剂量。

ICI与其他药物的联合应用也持续在HCC中进行有效性验证。这些药物包括靶向适应性免疫和内源性免疫特异性成分的药物（例如，前者可为T细胞活化和耗竭的拮抗剂，后者为抗-CD38）、调节免疫微环境的药物（TGF-β或IDO1抑制剂）、溶瘤病毒、癌症疫苗和过继细胞疗法等。对于这些药物机制的理解可以提高特定联合方案在临床应用的成功概率。

众多新的免疫肿瘤学联合治疗方案在试验中采用篮式设计，覆盖不同的肿瘤类型，以提高疗效检测效率。尽管部分篮式试验也允许HCC患者入组，但出于安全性考虑，这些早期阶段的试验一般不纳入慢性病毒性肝炎患者或有肝硬化和门静脉高压的患者。即使在有HCC队列的试验中，也有严格的标准（血清HBV DNA必须检测不到或<100 IU/ml），以排除HBV活动性感染的患者。因此，在新型疗法的篮式试验中检测到对HCC有效的机会相当低。

解决方案之一是开发更多的HCC临床前模型，以发现有希望的联合治疗策略从而进入下一步临床开发。临床前模型不仅可以帮助确定特定组合的疗效和作用机制，而且还可以确定佳治疗顺序，有助于合理设立临床试验。例如，抗PD-1联合T细胞共刺激受体OX40激动剂只有在先给予抗OX40，然后再给予抗PD-1时才显示出抗肿瘤的协同作用；而同时给与抗PD-1和抗OX40治疗可能会诱导T细胞凋亡，从而弱化每种药物的抗肿瘤活性。通过深入了解作用机制，将极大提高特定组合方案的成功机会。

免疫治疗相关不良事件的处理

在HCC的免疫治疗中，因患者肝功能会有一定程度受损，药物治疗的安全性就更显重要，要重视肝硬化和Child-Pugh评分的影响。对于免疫联合治疗，医生需要对联合方案中药物的不良反应有充分认识和处理经验。早期临床试验结果表明，与其他癌症类型相比，HCC患者使用基于ICI的联合治疗可能会增加与肝脏相关的不良事件。但是，相较于化疗和分子靶向治疗，早期临床试验中鉴别免疫治疗相关不良事件（irAE）的可能性较低；同时，因irAE也可能会在ICI治疗后几个月才会有所表现，也已超出了安全性评估的时间。国内外均制定了处理irAE的指南或专家共识。

甾体药物是治疗irAE的常用一线药物，虽然的假设认为它会抑制ICI引起的免疫增强，进而影响肿瘤治疗，但初步数据表明（虽然仍有争议）这种全身性免疫抑制不会对疗效产生负面影响。此外，irAE与疗效（有效率、总生存率）之间的因果关系尚未在前瞻性研究中得到一致证明，因此有理由认为irAE的发生率和治疗似乎不会改变接受ICI治疗患者的疾病相关性预后。

其他预防irAE且不影响抗肿瘤免疫治疗的药物也在应用，例如TNFα抑制剂英夫利昔单抗可于治疗对甾体治疗无应答的不良反应，而IL-6和IL-7等细胞因子抑制剂也显示出对甾体治疗无应答的不良反应有效。

不良反应治疗后是否可以安全“重启”免疫治疗？一些回顾性研究显示，一类药物（例如CTLA-4抑制剂）治疗中出现的irAE，不一定会在随后另外一类药物（例如PD-1抑制剂）的治疗中出现，这使得患者可以安全地在irAE得到治疗后再次开始另外一种免疫治疗。

生物标志物研究困境

选择合适的患者人群进行治疗，从而获得更好的抗肿瘤效应及临床获益，是HCC临床研究的一大挑战，特别是对于接受ICI治疗的患者。目前仅有甲胎蛋白（AFP）≥400 ng/mL可明确预测雷莫芦单抗的疗效，其他已获批全身治疗药物均缺乏有效预测标志物。

研究者在不同癌种中对生物标志物对于免疫治疗患者筛选和疗效预测方面的作用进行了多角度探索。PD-L1表达、肿瘤突变负荷（TMB）与微卫星不稳定（MSI）是ICI治疗研究较为深入的生物学标志物，其他一些潜在的生物标志物也得到发掘和验证。但总体上，目前这些生物标志物用于预测ICI对晚期HCC的疗效尚缺乏高质量证据支持，研究中可能需要联合使用多项指标，并进一步寻找和验证有效的生物标志物。

我们对于HCC分子层面的认知未能转化为HCC治疗的原因包括三个方面。首先，常见的分子学异常（TERT、CTNNB1和TP53）目前缺乏治疗药物，仅有20%~25%的肿瘤携带可靶向治疗的驱动基因突变。这一点与乳腺癌、肺癌或胃肠道间质瘤等存在巨大差别。其次，HCC主要通过影像学检查而临床确诊。尽管研究者希望临床试验收集组织标本进行研究，但全面收集组织样本以分析生物标志物的研究仍然较少。HCC肿瘤内部巨大的异质性是寻找有效生物标志物的另一障碍。

未来方向

目前正在进行的3期试验对未来各期HCC的临床决策有望产生巨大影响。HCC的新辅助治疗和辅助治疗需求仍未被满足，未来研究将深入探索其疗效。此外，ICI单药或联合治疗的预测生物标志物研究亦极为重要，对PD-L1表达的事后分析无法预测对ICI单药的应答，而基因签名、循环肿瘤DNA突变和拷贝数改变等作为HCC生物标志物指导治疗决策的潜力需要进一步验证。发现真正有效的生物标志物还将改进临床试验设计，帮助肿瘤学概念应用于新的临床场景。