大动脉炎肺动脉置换术后再狭窄患者的介入治疗

近日，齐鲁医院肺血管病团队成功完成国内首例大动脉炎肺动脉置换术后再狭窄患者的介入治疗。由老年医学科郄良毅、崔晓霈、逯伟达三位医生实施手术，心血管内科纪求尚教授进行全程指导。

该患者为33岁女性，因活动后气短半年入住医院老年医学科四病区，入院时6分钟步行距离仅275米。该患者大动脉炎病史18年，15年前因右肺动脉受累、重度狭窄行人工血管置换术。放射科张杨对患者CTPA进行三维重建，发现患者右肺动脉人工血管发生再狭窄、几近闭塞，原来直径12mm的人工血管窄段直径不足2mm，超声心动图上右肺动脉血流几乎消失。

然而，如何选择合适的治疗策略是摆在团队面前的难题。患者人工血管直径偏小，如进行血管置换是二次开胸，风险很高；而且基础疾病为大动脉炎，置换后再狭窄发生率远高于其他患者。在老年医学科四病区主任张红雨教授支持下，经与心外科孙厚荣、风湿免疫科宋立军教授、介入导管室吴家红护士长进行多学科讨论并与家属充分沟通，肺血管病团队决定采用不开胸的介入方法，通过球囊扩张减轻肺动脉狭窄。

术前，IVUS显示人工血管腔内重度增生并自发夹层，小管腔面积仅6.97mm2。右心导管检查测患者肺动脉收缩压高达128mmHg（正常值小于30mmHg），右肺动脉狭窄远端测不到前向压力，造影显示狭窄远端血管纤细、稀疏。CTPA显示重度狭窄的左肺动脉压力阶差也高达85mmHg。这种情况下如一次扩张到位，患者存在很高的严重再灌注肺水肿风险。肺血管团队果断放弃一次扩张到位的原方案，采取多次逐级扩张方案。考虑到大动脉炎发病机制为慢性炎症，为减低夹层撕裂以及扩张后再狭窄的风险，郄良毅和崔晓霈反复讨论后，大胆借鉴冠脉支架内再狭窄治疗策略，对病变部位应用切割球囊及药物球囊进行处理，将血管直径扩大至4mm，即刻压力下降28mmHg，IVUS测管腔面积10.86mm2，较术前扩大56%，未见夹层扩展。术后72小时严密监测血氧并给予充分利尿治疗，复查CT未见再灌注肺水肿征象，患者6分钟步行距离增加至350m，顺利出院。

大动脉炎是大动脉管壁发生慢性非特异性炎症的罕见疾病，发病率仅2.6/百万，常见主动脉及分支受累，累及肺动脉的比例不足50%。目前国内尚未见到大动脉炎肺动脉狭窄人工血管置换术后再狭窄的治疗报道。团队通过经皮腔内肺动脉成形术延缓患者再次外科手术的时间、减少手术次数、减轻患者痛苦及风险，可以作为该类患者的治疗方法。

各种类型的肺动脉高压、肺栓塞、肺动脉炎被戏称为“常见的少见病”，因为实际发病率高，却容易被忽视、误诊和漏诊。齐鲁医院肺血管病诊疗团队常规开展经皮腔内肺动脉成形术、肺动脉支架置入术、肺动脉取栓及导管内溶栓术、肺动脉腔内影像和右心导管检查等肺动脉介入诊断和治疗。齐鲁医院是目前山东省内诊治该类患者多的中心，获批全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI）国家标准化肺血管病中心卓越中心、省内卓越中心，为山东省肺血管病患者带来希望。