朱耀教授：规范、精、聚焦全病程，2023 CSCO前列腺癌指南更新特点解读

一、推进规范筛查，促进早诊早治

首先，朱教授介绍到，本次指南更新进一步强调了前列腺癌精筛查的重要性。国外一项包含14255例患者的大型研究结果表明，前列腺健康指数（PHI）联合MRI可以弥补MRI诊断的不足，进一步提高前列腺癌及临床有意义癌的预测准确性，减少假阴性，避免过度穿刺，提高穿刺准确性。目前PHI在国内可及性较好，越来越多的医院可以使用PHI为患者进行前列腺癌筛查，因此本版指南在前列腺癌诊断标准中将这一方法更新为1B类。

此外，朱教授表示，本次指南更新对前列腺穿刺的理念和技能提出规范和优化策略，进一步提高临床有意义前列腺癌（≥GG2+）的检出率。具体而言，参考美国泌尿外科协会（AUA）的前列腺癌穿刺相关指南，指南在穿刺过程中充分结合生物标志物、前列腺磁MRI（PIRADS评分）以及相应的靶向穿刺活检技术（至少每个靶点2针）以提升前列腺癌检出率和安全性。同时，指南在临床决策中正确使用分子靶向影像学检查以指导治疗，面对常规影像和分子靶向影像结果之间的差异采取分层处理策略，针对不同差异的病灶进行穿刺活检结合临床病理信息做出综合判断。结合《2022版前列腺穿刺中国专家共识》，新版CSCO前列腺癌指南在前列腺穿刺方面增加了四大亮点内容：（1）新增穿刺前影像学检查；（2）新增MRI引导穿刺内容；（3）新增前列腺穿刺模式图并提出穿刺位点统一命名建议；（4）对有临床意义前列腺癌（CsPCa）提出明确定义。

二、全程精分型，优化诊治选择

朱教授指出，目前前列腺癌的治疗已经进入到“分而治之”阶段，指南更像是一个棱镜，将前列腺癌按不同类型、不同分级划分并指导其治疗。朱教授表示，基因检测在前列腺癌诊疗中的作用愈加重要，国内外研究均证实，存在胚系突变的患者前列腺癌风险明显增加，提示对于有前列腺癌家族史的病人要加强肿瘤筛查和基因突变识别。同时，丰富的基因异质性可提供大量潜在治疗靶点，基于精影像和基因测序的动态分析能为前列腺癌的全程管理提供有力工具，帮助临床医生和患者做出更好的治疗决策，例如作用于DNA修复途径的PARP抑制剂在近年来就为大量前列腺癌患者带来了新的治疗希望。

此外，新版指南优化了PSMA（前列腺特异性膜抗原）在前列腺癌诊疗中的地位，其高表达是前列腺癌预后不良的独立标志物，与低生存率独立相关，因此成为了前列腺癌诊疗的重要靶点。朱教授进一步强调，PSMA-PET能够助力新诊断或生化复发患者的治疗决策，术前对高危病例进行PSMA-PET能更准确地分析前列腺癌分期，识别隐匿性病灶，在生化复发的PCa中较常规影像学检查也具有更高的敏感性和特异性。在治疗方面，使用68Ga-PSMA-PET-CT检查及其参数分析或可预筛PSMA靶向核素治疗的潜在获益人群，而使用PSMA PET/CT异质性评分对于新型内分泌治疗的疗效也具有重要的预测价值，这一靶点可帮助临床医生和患者做出更好的治疗决策。

三、注重病程管理，提升生活质量

朱教授指出，新版指南将进一步规范前列腺癌患者尤其是晚期患者的佳治疗选择，并且继续关注前列腺患者接受治疗后的不良反应管理，强调全程管理以提高患者的生活质量。基于2023 ASCO-GU及ASCO年会上公布的ARASENS亚组分析结果及PEACE-1研究新结果，朱教授分析三联疗法在不同肿瘤负荷的转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）中疗效有所差异，因此临床医生需从晚期前列腺癌患者全程管理的角度出发，筛选更合适的分层人群以帮助患者获得长期的生存获益。

前列腺癌的局部治疗如放疗联合强化治疗在降低严重泌尿相关事件方面值得临床关注。朱教授表示，在为患者选择治疗方案时临床医生需平衡疗效和不良事件的关系，认识到生存时间的延长与生活质量的改善同样重要，加强联合治疗中的不良反应的管理。

专家小结

综上，朱教授总结道：（1）生物标志物、精影像、靶向穿刺的探索和实践助力前列腺癌诊断更加精，极大提升了前列腺癌诊断效能；（2）重视基因检测与精靶向治疗，PSMA的临床应用为前列腺癌诊断与治疗提供了一定的预测价值；（3）从晚期前列腺癌患者全程管理角度出发，规范佳治疗选择，对现有药物进行更好的排兵布阵、关注不良反应管理才能使得患者取得更长的生存获益。新版指南总结国内外新证据，在前列腺癌的精诊断和精治疗方面有较大的提升，更能满足临床医生的需求，必将为中国前列腺癌患者带来更多获益。