开放手术结合肾镜治疗孤立肾多发结石8例

    作者：张作宇,焦文　　作者单位：山东省巨野县人民医院
    孤立肾多发结石比较少见，但在临床治疗中风险性较大，如果不能一次成功的清除结石，在分期取石或排石过程中若出现石街形成、梗阻、出血、感染等，极易发生肾功能损害甚至肾功能衰竭，导致严重不良后果[1]。我科2000～2007年采用腰部切口暴露肾脏肾盂切口结合肾镜治疗孤立肾多发结石8例，均一次成功取出结石，疗效良好，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组8例中，男5例，女3例;年龄27～68岁，平均年龄42岁。孤立肾形成原因：对侧肾外伤行肾切除术者2例，先天性肾盂输尿管连接部梗阻行肾切除者2例，对侧肾肿瘤行肾切除者1例，对侧肾结石行肾切除者2例，对侧肾萎缩无功能者1例。病史10 d～3个月，其中肾盂并肾盏多发结石2例，肾盏多发结石3例，鹿角状结石3例，多发结石大小0.5 cm×1.1 cm～1.2 cm×2.3 cm。合并不同程度感染3例，积水2例。3例鹿角状结石者中有2例肾功能受损，尿素氮、肌酐分别为12.24 mmol/L、166 μmol/L及13.36 mmol/L、220 μmol/L。术前均经过详细的超声、KUB+IVP(腹部X线平片+静脉肾盂造影)及CT检查。

　　1.2 治疗方法 8例均在全身麻醉下手术，侧卧位，腰部垫高，升起腰桥，腰部肋缘下切口，按常规手术步骤暴露出肾盂。肾盂处做长约2～3 cm切口，置F20.8肾镜，通过肾镜可清晰的看到肾盂或肾盏的结石，对于小结石在肾镜引导下自肾盂切口放入血管钳将结石逐个直接取出，对于鹿角结石或大径>1.2 cm 及不能通过肾盏颈的结石，用气压弹道将结石碎成大径<1 cm的小块或能通过肾盏颈的结石块，再用合适的血管钳在肾镜引导下把结石取出。取净结石后均置入双J管，用520可吸收线缝合肾盂切口，均不放肾造瘘管，肾旁放硅胶引流管1根，依次关闭切口，术后3～5 d肾旁引流管，术后7 d拆线。无漏尿病例发生，术后1个月拔双J管。

　　2 结果

　　8例均1次成功的取净结石，无1例发生术中术后出血，手术时间50～100 min，平均80 min。在全部手术过程中出血量均不超过50 ml，术后复查超声、KUB+IVP无1例有结石残留，术前3例合并尿路感染及2例合并积水的病例均于术后1周好转，2例肾功能受损的患者于术后1月尿素氮、肌酐均降至正常。8例术后随诊时间>2年，无1例复发。

　　3 讨论

　　孤立肾结石的治疗不同于一般的肾结石，在治疗中一旦发生急性上尿路梗阻，可迅速加重病情甚至出现肾衰竭。理想的治疗方法应该是能够迅速的1次性取净结石，不损伤肾实质、影响肾脏血液供应，又不造成输尿管的梗阻。对于孤立肾单发较小的结石可用经皮肾镜术治疗，因单一的肾穿刺孔一般对肾的损伤不大，术后继发出血、感染的概率也不高。也可行体外冲击碎石(ESWL)术后排石，如ESWL术后形成石街则可用输尿管镜取出结石或用气压弹道、钬激光进一步击碎结石，因为单发小结石形成的石街不重，术毕置入双J管引流多能于2周内排净结石。但孤立肾多发结石或鹿角结石在临床治疗中难度及风险都增大，要想把孤立肾的多发结石或鹿角结石1次粉碎排出，ESWL术不适合。经皮肾镜术治疗多发结石或鹿角结石往往需要分期进行，有时需要做多个穿刺孔，大大增加了梗阻、出血、肾功能受损的机会。传统的肾实质切开取石术虽可一次性取出结石，但因术中严重损伤患肾的血运，术后肾萎缩及肾衰竭的发生率较高，这种方法已被放弃。腰部切口暴露肾脏肾盂切口结合肾镜治疗孤立肾多发结石具有诸多优点：可理想的暴露肾脏而不会影响其血液供应;肾盂切口对肾脏的损伤小于经皮肾镜穿刺肾实质对肾脏的损伤;用肾镜直视下能准确迅速的取石同时能避免对肾黏膜造成不必要的损伤，对较大的结石或鹿角结石用气压弹道碎成适当的小块后即能直视下一次完成取石;术后能自肾盂切口置入双J管，不需放置肾造瘘管，既有利于尿液的引流又不易发生感染。本组8例无1例发生术后出血、梗阻、感染，术前的感染、积水、肾功能损害在术后短期内达到良好的恢复且无1例结石复发。本术式是对开放手术的良好暴露与微创治疗的一种巧妙结合。