01医保智能监管系统效果初显，2022年全国追回38.5亿元
国家医保局近日发布《对十四届全国人大一次会议第6291号建议的答复》显示，2022年，全国各级医保部门通过智能监控系统实现了医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控，拒付和追回医保资金达到38.5亿元，监管效果明显。
据国家医保局介绍，2019至2021年全国32个城市已开展智能监控示范点建设。在试点工作开展的基础上，国家医保局推动各地医保部门建立全国统一的医保信息平台。目前医保智能监管子系统已经在全国上线运行，且取得了成果：2022年，全国各级医保部门通过智能监控拒付和追回医保资金38.5亿元。《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等文件提出，要完善创新基金监管方式，全面建立智能监控制度并推进智能监控常态化，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，加快智能监控知识库、规则库建设和应用，实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据饰查分析。在政策指导下，2022年医保智能监管系统发挥了作用。8月23日，2023年国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局联合组织开展覆盖全国的医保基金飞检，医保智能监管子系统也将作为重要数据支撑持续发挥作用。
02智能审核和监控工作将加大推进力度
当前医保基金监管面对众多监管对象、庞大的资金量，以及海量的结算数据，靠以往的人海战术、手工审核、人工监管已经不能适应新形势的需要。因此，医保基金智能审核和监控成为信息化时代医保基金监管重要手段和医保部门日常审核结算的必备工具。
然而，国家医保局调研发现，各地智能监管子系统建设应用进度不平衡，应用成效差异较大，国家1.0版智能审核和监控知识库、规则库（以下简称两库）落地应用进展不一。因此，《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（以下简称《通知》）于9月13日印发，持续加大工作推进力度。《通知》提到，智能审核和监控基本工作流程包括数据采集传输、数据比对、违规筛查、明细审核、调查核实、违规处理、评估分析等环节。以医保基金审核结算为中心节点，将系统功能划分为事前提醒、事中审校、事后监管，并解释了其定义。
事前提醒是在定点医药机构端，对医药服务行为进行实时提醒，并在向经办机构上传医保基金结算单据前进行预审、预警。
事中审核是对医疗服务行为发生后至经办机构完成结算前实施过程控制，经办机构上传的医保基金结算单据进行审核，对“明确违规”费用直接拒付或反馈疑点问题。
事后监管由医保行政部门、基金监管专职机构、经办机构等对结算后的费用进行核查和监督检查，使用大数据建模、知识图谱等信息化技术手段，拓展事后监管核查的广度和深度，对发现的违法违规费用予以追回，并依法依规作出行政处罚、协议处理。同时重点开展大数据监测分析，为现场检查和行政执法提供支持。
此外，《通知》鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则，开展事前提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医疗服务和计费收费。
03两类医保管理系统将在不同场景发挥各自作用
各地“医疗保障基金飞行检查工作方案”中，将医院信息系统（HIS）的数据作为重要依据，在准备阶段和现场检查阶段分别开展前期筛查分析及现场核查比对。而医保智能监管子系统在各地建设过程中，也需要通过医院HIS系统提取多项数据，如患者住院时间、医院手术量、手术类型、高值医用耗材使用量等信息。再加上嵌入HIS操作界面提醒功能，智能监管子系统由此可实现事前提醒、事中审核和事后监管。此外，也有不少医院选择通过医保智能审核系统实现医保费用监管。以惠每智能医保审核系统为例，可对接多个信息系统，依据医保审核规则库，在医生下达医嘱以及产生费用时对临床行为进行全面审核，对药品违规风险、负面清单风险等进行实时预警。根据医院需求不同，系统还可实现三级卡控，对违规行为自动拦截，以此提升规范医疗行为、提升医疗质量。北京医院医疗保障处处长张群表示，两类系统均利用计算机技术和医保规则相结合实现管理和费用控制，且都能在公立医院高质量发展过程中发挥重要作用。同时它们也存在不同特点，比如医保智能监管子系统能够串联医院与医保经办机构，而第三方产品结合CDSS能够在多个领域发挥作用，更贴切医疗质量管理需求。张群表示，目前北京医院仍旧采用人工审核模式，医保审核规则由相关人员结合政策和实际情况整理，需要HIS服务商或工程师逐条添加进系统，临床医生凭借经验判断费用使用情况并在系统中进行勾选。“这种方式相对零散、碎片化，虽然更符合医院使用需求，但更多依靠的是人工经验，效率相对较低。未来在院内部署智能化系统一定会成为大趋势。”此前，国家医保局表示，将研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，加强人工智能技术应用，引入第三方力量参与医保基金监管，鼓励科技企业参与。《通知》也提到，目标到2025年底建立规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管。在此背景下，医保智能监管子系统与第三方智能医保审核系统也将在不同层面发挥各自的作用。
