市医保局全面加强事前事中事后全环节监管切实维护医保基金安全

市医保局持续强化源头治理，积极构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，2023年通过智能审核和监控工作累计拒付、追回基金1.22亿元，牢牢守住医保基金安全的第一道防线。

一、坚持关口前移，强化事前提醒警示

依托智能审核系统实时识别定点医药机构诊疗用药行为和参保人员就医动态，对不合理诊疗行为进行实时预警，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，构建更加公平、开放、透明的监管体系。2023年，通过35类事前提醒规则有效规避基金损失约8.48亿元，经事前提醒后的事中审核拒付人次、金额减少90%以上，有效防止医保基金“跑冒滴漏”。

二、完善“两库”应用，事中审核成效好

对照国家智能审核和监控知识库、规则库（“两库”），持续丰富完善本地智能审核规则，加大制度化、标准化和信息化支撑力度，奠定智能审核数据和信息系统基础，对规则运行情况进行监测评估，形成从开发上线到运行评估和调整优化的闭环管理，持续提升医疗保障基金监管效能。截至2023年底，累计上线智能审核规则122类18063余条，其中54类智能审核规则在异地医疗费用审核上应用；通过事中审核，累计拒付联网结算费用7645.21万元，同比增长34.07%；累计拒付异地联网结算费用327.83万元，同比增长308.65%。

三、聚焦重点领域，加大事后监管力度

一是加强DRG病组数据挖掘，形成大数据画像。以临床诊疗路径为依据，通过病例诊断、治疗方式与收费项目的关联性，构建DRG病种数据特征，精发现服务不足、高编高靠等违规行为。二是加强DRG/DIP支付方式下的审核监管，积极探索新审核监管模式。狠抓医保结算清单质量，累计现场质控9193份，发现不规范病例6000余份，形成一套质控规则，上线规范性校验规则84类，共118条。聚焦转嫁费用等重点问题，深入开展DRG/DIP专项实地核查，共计核查病例387份，挖掘医疗机构共性问题，强化规范引导，进一步提高智能审核效力，为建立综合监管指标体系，创新线上线下相结合的审核模式奠定基础。三是强化互联网医疗费用审核监管，印发《天津市“互联网+”医疗服务医保支付费用审核细则（试行）》，有效规范“互联网+”医疗服务行为。四是完善糖尿病门特医疗健康管理数据库，选定72项健康管理事项关键指标，进一步提升健康管理数据填报质量。五是加强中药饮片综合治理，建立处方点评机制，违规诊疗行为初步得到遏制。