体外循环心脏手术复苏困难的原因分析及处理

【摘要】  目的 总结体外循环(extracorporeal circulation,ECC)心内直视手术中心脏复苏困难的原因及处理方法。方法 对本院2003年1月至2005年6月行ECC心内直视手术的15例心脏复苏困难患者情况进行回顾分析。结果 处理方法包括再次阻断升主动脉、温血灌注；冠状静脉窦逆灌；纠正酸碱电解质失衡等方法等。15例患者均顺利脱离ECC。结论 ECC心内直视手术中心脏复苏困难的原因与心脏本身病变、气栓、酸碱电解质失衡等因素有关。

【关键词】  体外循环；温血灌注；心脏复苏困难

　　Causes  Analysis and Treatment of Cardiac Resuscitation Difficulty in  Cardiac Surgery with Extracorporeal Circulation

　　FEI Hua－hua，WANG Yuan－xing，LIU Zan，TONG Mei

　　（ Department of Cardiothoracic Surgery,First Hospital Affiliated Nan Hua University ,Hu'nan Hengyang 421001,Chian)

　　Abstract: ob[x]jectIVE   To summarize the causes and treatments methods of 15 cases with difficulty of cardiac resuscitation（CR） in open heart surgery with extracorporeal circulation（ECC）. METHODS  The clinical materials of cases with difficulty of CR during open heart surgery with ECC in my hospital from 2003(1) to 2005(6)  were analyzed retrospectively . RESULTS  The treatments included re-blocking the aorta， warm blood perfusion，retrograde perfusion through vena coronaria sinus and correction of electrolyte  and acid-ba[x]se balance disturbance. All cases  departed  with ECC smoothly. CONCLUSION  The  causes of the difficulty of CR during open heart surgery with ECC are concerned with the cardiac diseases and other causes, including gas embolism, electrolyte disturbance and acid-ba[x]se balance disturbance.

　　Key words：  Extracorporeal circulation;Warm blood perfusion；Cardiac resuscitation

　　体外循环(extracorporeal circulation,ECC)手术中心脏复苏困难时有发生，原因很多，尤其常见于心脏扩大、心肌肥厚、心功能不全、以及电解质和酸碱平衡紊乱等。而心脏能否顺利地复苏关系到手术的成败，本院采取尽快排除原因并结合再次温血灌注进行处理，取得较满意的效果，总结如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本院于2003年1月至2005年6月开展ECC心内直视手术共301例，发生心脏复苏困难15例。其中男性13例，女性2例。年龄3～54岁；体重10～68　kg。其中8例为心脏瓣膜病合并巨大左心室或心肌肥厚，3例为先天性心脏畸形合并重度肺动脉高压（室间隔缺损2例，室缺合并主动脉窦瘤破裂1例），3例术中出现严重高血钾，1例冠状动脉气栓。

　　1.2  ECC方法  全部病例均在浅、中低温下行ECC，13例在阻断升主动脉后经主动脉根部灌注4∶1氧合血全钾停搏液（4℃～10℃，K＋：22～25mmol/L），灌注流量为200～300 ml/min，灌注压力为80～100 mmHg；2例给予晶体冷停搏液灌注，灌注流量为100～200 ml/min，灌注压力为40～60 mmHg。灌注量均为20 ml/kg，20～30 min后以4∶1氧合血半钾停搏液复灌一次，剂量为10 ml/kg。

　　1.3  复苏方法  升主动脉开放后心脏复苏困难的原因比较多，我们针对不同原因进行处理。

　　1.3.1  有8例巨大心脏、心肌肥厚或合并心肌病的瓣膜病患者,开放升主动脉时鼻咽温34℃～35.5℃，血气、血生化均正常，而心脏不能自动复跳，给予电击除颤20～30Ws 3～7次后心脏仍不能恢复搏动，或仅有几次搏动后，又转为室颤，时间长达20 min以上，我们认为这种情况属于复苏困难，此时若不及时采取有效措施，使心脏顺利复跳，将威胁到患者生命。而经积极处理无效后再次阻断升主动脉，根部灌注单纯氧合血，灌注流量为300～700ml/min，灌注压力为100～180 mmHg，3～10 min后开放升主动脉，其中2例自动复跳，3例电击除颤一次复跳，另有3例除颤数次后仍不能复跳，再次阻断后灌注半钾或全钾停搏液10 ml/kg左右，使心电机械活动完全停止。开放循环后1例自动复跳，2例除颤复跳。

　　1.3.2  有3例患者开放升主动脉后肉眼见气体进入冠状动脉，心脏收缩无力，心电图表现为ST段抬高。立即抽取50 ml盐水在主动脉钳夹的瞬间快速从根部注入，可在主动脉根部形成高压力冲走冠状动脉内气体。然后再以合适的双腔气囊导尿管插入冠状静脉窦逆灌单纯氧合血将气栓驱除，成人灌注流量为150～200 ml/min,灌注压力为40～60 mmHg,小儿灌注流量和压力稍小。灌注时间为3～5min。开放升主动脉均自动复跳，收缩有力，心电图恢复正常。

　　1.3.3  4例患者开放升主动脉后心脏出现室颤或心电图呈直线，采取电刺激除颤（10～30）Ws , 除颤次数3～7次，无效，而此时血钾回报偏高，为5.6～7.0 mmol /L。立即给予胰岛素8～12个单位一次，可根据情况重复使用，剂量较大的时候可同时给予高糖,并要动态监测血糖浓度；其次加强利尿，在这种情况下，我们给予速尿的大剂量达100 mg；另外再给予利多卡因1 mg/kg ，如伴有酸碱平衡失调，同时还给予5%碳酸氢钠纠酸，待处理措施到位后，有2例以20 Ws除颤2次复跳，1例除颤3次复跳，1例除颤4次复跳。

　　2  结果
   
　　所有患者均顺利脱离ECC。ECC时间70～216min；主动脉阻断时间14～142 min；第二次主动脉阻断温血再灌注时间1～30 min；辅助时间11～36 min；其中有1例室缺患者因心率变慢，给予安装临时起搏器；另有1例主动脉瓣膜置换患者死于低心排。

　　3  讨论
    
　　ECC心内直视手术开放升主动脉后心脏复苏困难与多种因素有关，因此要具体情况具体分析，做到有的放矢，才能在快的时间内作出有效的处理，为心脏的尽早复苏争取时间。

　　3.1  本组有53%的病例属于心脏扩大，心功能差的瓣膜病患者，因长时间的容量及压力负荷加重，都存在明显的左、右心功能的损害，长时间阻断更加重了心肌的缺血缺氧性损害，这给围术期的心肌保护增加了一定难度［1-2］。因此对此类患者术中的保护尤为重要，我们重点在于降低全身温度以及心脏局部的温度以降低心肌的代谢与氧需。有研究证明心肌温度降到28 ℃ 以下时，经受一定时间的缺血，心肌可得到大限度的保护。阻断升主动脉后，以4∶1高钾冷氧合血停搏液将心脏诱停，每隔20～30min再复灌一次半钾冷氧合血停搏液。而当开放升主动脉心脏复苏困难时，可再次阻断升主动脉，行主动脉根部纯温氧合血持续灌注5～30 min，血液不但为受损的心脏提供充足的氧，而且其本身含有氧自由基清除剂，能清除心肌缺血性损害产生的氧自由基，并对酸性代谢产物具有良好的缓冲作用，避免或减轻心肌的再灌注损伤。另外它还不受灌注时间和灌注总量的制约，不用担心造成高血钾以及增加预充量引起组织水肿。且多次电击除颤会加重心肌的能量消耗，影响心肌顺应性及术后心功能的恢复［3］。故对于经多次反复除颤不能复苏的患者，我们采用再次阻断升主动脉后，灌注4∶1高钾或半钾温氧合血停搏液至心电机械活动完全停止，使心脏处于供氧舒张期停跳状态，让心脏得到充分地休息，心脏氧耗可降低90%，从而为心脏的再次复跳做好准备。

　　3.2  冠脉系统进气［4］或阻塞造成心脏复苏困难也较为常见。表现为心脏收缩不协调、无力或持续室颤，心电图表现为ST段抬高或室颤。对于此类患者一旦确定，立即阻断主动脉，于根部高压高流量灌注纯温血停搏液，同时做好左房减压和右房引流，防止心脏膨胀。对于左冠系统的进气，我们选择冠状静脉窦逆行灌注，取得较好的效果，3例患者开放升主动脉后全部自动复跳。

　　3.3  心脏复苏困难还常见于电解质紊乱及酸碱平衡失调［5］等。因术中灌注的高钾停搏液全部回收，若钾通过尿排除不及时便会导致血清钾升高，此时心电图特征性的改变便是T波高尖，严重高钾血症时可引起传导阻滞和Ⅳ期自动除极障碍，从而导致心脏复苏困难。因此需要及时处理，尽快降低血清钾浓度。其快有效的方法是给予胰岛素，使细胞外钾向细胞内转移。其次就是加大速尿的用量，通过快速排尿来降低血钾浓度。另外根据血气结果可适当给予碳酸氢钠，因其不仅能够提高血浆pH，并且还能通过对钾的直接作用而促使钾进入细胞内。此类患者同时还要配合利多卡因的应用，因利多卡因为钠离子阻滞剂，其可降低浦肯野氏纤维的自律性，提高心室致颤阈，相对延长不应期，从而利于心脏的复苏。
   
　　心脏直视手术ECC过程中心脏复苏困难并不少见，原因也较多且复杂，而多见于心脏扩大、心肌肥厚、心功能差的瓣膜病患者，尤其是主动脉瓣病变。对于此类原因的心脏复苏困难，我们认为再次阻断行温血灌注是一种简单而有效的方法，而在术中做出及时地判断和准确地处理也尤为重要。

【参考文献】
  　　［1］ Ascione R，Caputo M，Comes WJ，el al．Myocardial injury in hypertrophic hearts of patients undergoing aortic valve surgery using cold or warm blood cardioplegin［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2002，21(3)：440-446．

　　［2］ Edwards R，Treasure T，Hossein-Nia M，et al．A controlled trial of susbstrate -enhanced，warm reperfusion ("hot shot") versus simple reperfusion ［J］．Ann Thorac Surg，2000，69(2)：551-555．

　　［3］ Cohen G，Borger MA，Weisel RD，et al．Intraoperative myocardial protection：current trends and future perspectives［J］． An Thorac Surg，1999，68：1995-2001．

　　［4］ 董爱萍,王蓉,杨小文,等.心脏手术复苏困难的原因分析［J］.中国体外循环杂志,2005,3(1):49-50

　　［5］ 黄宪平，王胜利，胡型锑,等. 心脏直视手术中复跳困难的处理［J］.山西医科大学学报,2002,33(1):61-62