屈光参差性弱视基本治愈后的不同对比度视力

【摘要】  目的 通过检查单眼屈光参差性弱视儿童基本治愈后不同对比度下视力情况，分析其视觉空间分辨能力，并评价视觉质量。方法 将病例分为3组：基本治愈弱视眼组（２０例２０眼）、非弱视眼组（20例２０眼）和正常对照组（２０例２０眼）。相同年龄段佳矫正ＬｏｇＭＡＲ视力≤０。检查方法：用多功能视力测量仪ＭＦＶＡ１００测试并比较3组患者在１００％、２５％、１０％和５％的４种对比度下的ＬｏｇＭＡＲ视力。结果 在１００％、２５％、１０％和５％ ４种对比度下，非弱视眼组和正常对照组视力差异无显著性（Ｐ＞０.05）；基本治愈弱视眼组视力均低于非弱视眼组和正常对照组，差异有非常显著性（Ｐ＜０.０１）；基本治愈弱视眼组与非弱视眼组相比，各对比度下视力下降的程度基本一致，视力平均差值０.１４０±０.００４。结论 各对比度下，基本治愈屈光参差性弱视儿童的非弱视眼视力正常；基本治愈弱视眼各对比度下的视力仍然低于正常儿童，并且在各对比度下视力下降的程度基本一致；基本治愈弱视眼在中高频率下的视觉空间分辨能力仍普遍降低，视觉质量需进一步提高。

【关键词】  屈光参差性弱视；视觉空间分辨能力；对比度；视觉质量

    * Ｅｙｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｗｅｎｚｈｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ, Ｗｅｎｚｈｏｕ Ｃｈｉｎａ，３２５０２７

    ［Abstract］  ob[x]jective  Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｖｉｓｕａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ａ ｇｒｏｕｐ ｏｆ ａｎｉｓｏｍｅｔｒｏｐｉｃ ａｍｂｌｙｏｐｉｃ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｂｙ ｔｅｓｔｉｎｇ ｖｉｓｕａｌ ａｃｕｉｔｙ ａｔ ｆｏｕｒ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｌｅｖｅｌｓ. Methods  Ｔｗｅｎｔｙ ｔｒｅａｔｅｄ ａｎｉｓｏｍｅｔｒｏｐｉｃ ａｍｂｌｙｏｐｅｓ （２０ ｅｙｅｓ，ｍｅａｎ ａｇｅ ｏｆ ８.４５±２.４６ ｙｅａｒｓ ｏｌｄ, １４ ｍａｌｅｓ, ６ ｆｅｍａｌｅｓ）, ２０ ｆｅｌｌｏｗ ｅｙｅｓ ａｎｄ ２０ ｎｏｒｍａｌ ｃｈｉｌｄｒｅｎ （２０ ｅｙｅｓ, ｍｅａｎ ａｇｅ ｏｆ ８.６０±１.２７ ｙｅａｒｓ ｏｌｄ, １５ ｍａｌｅｓ, ５ ｆｅｍａｌｅｓ） ｗｅｒｅ ｒｅｃｒｕｉｔｅｄ. Ｔｈｅ ｍｅａｎ ｖｉｓｕａｌ ａｃｕｉｔｉｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｔｈｒｅｅ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ｅｑｕａｌ ｔｏ ｏｒ ｌｅｓｓ ｔｈａｎ ｚｅｒｏ. Ｖｉｓｕａｌ ａｃｕｉｔｉｅｓ ａｔ １００％, ２５％, １０％ ａｎｄ ５％ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｌｅｖｅｌｓ ｆｏｒ ｔｈｒｅｅ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ｍｅａｓｕｒｅｄ ｕｓｉｎｇ ＭＦＶＡ１００ ｔｅｓｔｅｒ. Results  Ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｖｉｓｕａｌ ａｃｕｉｔｙ ｗａｓ ｆｏｕｎｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｎｏｒｍａｌ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｆｅｌｌｏｗ ｅｙｅｓ （Ｐ＞０.05）. Ｖｉｓｕａｌ ａｃｕｉｔｉｅｓ ａｔ ｔｈｅ ｆｏｕｒ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｌｅｖｅｌｓ ｉｎ ｔｈｅ ａｍｂｌｙｏｐｉｃ ｅｙｅｓ ｗｅｒｅ ｗｏｒｓｅ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｉｎ ｂｏｔｈ ｔｈｅ ｆｅｌｌｏｗ ｅｙｅｓ ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ （P＜０.０１）. Ｔｈｅ ｍａｇｎｉｔｕｄｅ ｏｆ ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｖｉｓｕａｌ ａｃｕｉｔｉｅｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ａｍｂｌｙｏｐｉｃ ａｎｄ ｆｅｌｌｏｗ ｅｙｅｓ ｗｅｒｅ ａｌｍｏｓｔ ａｂｏｕｔ ｔｈｅ ｓａｍｅ ａｔ ａｎｙ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｌｅｖｅｌ（ｍｅａｎ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｏｆ ０.１４０± ０.００４）. Conclusion  Ａｎｉｓｏｍｅｔｒｏｐｉｃ ａｍｂｌｙｏｐｉｃ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｈａｖｅ ｎｏｒｍａｌ ｅｙｅｓ ｉｎ ｔｈｅｉｒ ｆｅｌｌｏｗ ｅｙｅ. Ｔｈｅ ｔｒｅａｔｅｄ ａｍｂｌｙｏｐｉｃ ｅｙｅｓ ｈａｖｅ ｗｏｒｓｅ ｖｉｓｕａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ａ ｃｏｎｓｔａｎｔ ａｍｏｕｎｔ ａｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｌｅｖｅｌｓ ｉｎ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｆｅｌｌｏｗ ｅｙｅｓ. Ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｓｕｇｇｅｓｔ ｔｈａｔ ｔｒｅａｔｅｄ ａｎｉｓｏｍｅｔｒｏｐｉｃ ａｍｂｌｙｏｐｉｃ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｒｅｍａｉｎ ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ ｉｎ ｔｈｅｉｒ ｓｐａｔｉａｌ ｖｉｓｉｏｎ ａｔ ｔｈｅ ｍｅｄｉｕｍ ａｎｄ ｈｉｇｈ ｆｒｅｑｕｅｎｃｉｅｓ. Ｆｕｒｔｈｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｓ ｓｔｉｌｌ ｎｅｅｄｅｄ.

    ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］  aｎｉｓｏｍｅｔｒｏｐｉｃ ａｍｂｌｙｏｐｅｓ;  sｐａｔｉｏｎ ｖｉｓｉｏｎ;  cｏｎｔｒａｓｔ;  vｉｓｕａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ

      弱视（ａｍｂｌｙｏｐｉａ）是指眼本身无器质性病变，由于形觉剥夺或（和）双眼异常相互作用，屈光异常不能矫正，导致视觉空间分辨能力（ｓｐａｔｉｏｎａｌ ｖｉｓｉｏｎ，ＳＶ）下降［１］。传统评价弱视的治疗效果的指标主要是视力检查，使用的视力表只能测定人眼在高对比度下识别不同空间频率视标的能力，不能全面反映视觉空间分辨能力情况。随着对弱视认识的深入，许多学者研究发现除了传统的视力检查指标，对比敏感度（ｃｏｎｔｒａｓｔ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ，ＣＳ）检查能更好地观察和诊断视觉空间分辨能力的缺陷［１］。对比敏感度函数（ｃｏｎｔｒａｓｔ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ＣＳＦ）可用来描述视觉空间分辨能力情况，但由于测量不易被理解、费时多等原因，至今仅有少数眼视光临床医师应用ＣＳＦ测量［２］；而检查不同对比度下的视力也能反映相似变化，因与通常视力检查相同，只是视力表的对比度不同，故更易为被检者所熟悉和理解。本研究采用多功能视力测量仪ＭＦＶＡ１００测试单眼屈光参差性弱视基本治愈儿童弱视眼、非弱视眼和同年龄组正常儿童在１００％、２５％、１０％和５％的４种对比度下的视力，目的是观察这部分儿童各对比度下弱视眼、非弱视眼和正常眼三者视力的差异，分析其在中高频率下的视觉空间分辨能力，并评价其视觉质量。

    1  资料和方法

    １.1  研究对象和分组

    ①基本治愈弱视眼组（20例２０眼）：２００４～２００６年在温州医学院附属眼视光医院就诊，并确诊为单眼屈光参差性弱视的儿童２０例，年龄６～１３岁，平均(８.４５±２.４６)岁。其中男性１４例，女性６例。均经１％阿托品眼膏麻痹睫状肌３ d，配戴矫正眼镜３个月以上，并进行遮盖及精细作业等训练后，弱视眼（２０眼）佳矫正ＬｏｇＭＡＲ视力≤０，平均视力为 －０.０１±０.０３，等效球镜在－５.５０～＋４.７５ Ｄ之间。

    ②非弱视（20例２０眼）组：即基本治愈弱视眼组的对侧眼，佳矫正ＬｏｇＭＡＲ视力≤０，平均视力－０.０５±０.０５，等效球镜在－２.５０～＋１.２５ Ｄ之间。

    ③正常对照组（20例２０眼）：正视眼儿童２０例，年龄４～９岁，平均(８.６０±１.２７)岁。佳矫正视力≤０，平均视力－０.０３±０.０４，等效球镜≤±０.５０ Ｄ。男１５例，女５例。

    弱视诊断标准参照１９９６年４月中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治工作会议通过的标准[３]。屈光参差是指双眼屈光度相差球镜≥１.５ Ｄ，柱镜≥１.０ Ｄ。基本治愈是指矫正ＬｏｇＭＡＲ视力≤０.０５。存在斜视、屈光间质混浊、眼底疾病、眼外伤、眼手术史及年龄太小无法配合检查的患者排除在本研究之外。

    1.2  临床评价方法

    1.２.１  检测设备与对比度视力测定

    采用深圳亮睛公司提供的多功能视力测量仪（ＭＦＶＡ１００）。ＭＦＶＡ１００是一种电脑对数视力测试仪，提供多种测试模式，显示器为１７寸液晶显示屏。在本套视力测试模式中，采用文盲Ｅ形视标，基本视标为１分视角。Ｅ视标为黑色，背景为白色，由４种对比度组成，包括１００％、２５％、１０％和５％。视标均以单个视标出现，通过心理物理学方法测试视力，以受试者正确辨认视标的概率来统计视力值，采用ＬｏｇＭＡＲ记录法，数值精确到ＬｏｇＭＡＲ点后３位，测试范围为－０.３００～１.４００。对比度计算公式为Ｃ＝（Ｌｍａｘ－Ｌｍｉｎ）／Ｌｍａｘ。每个受试者均在固定房间内进行检查。

    受试者头部与显示器等高，距离为５.５ m，室内照度２２０ ｌｕｘ，显示器平均亮度２５０ ｃｄ／㎡。检查者使用键盘输入患者相关资料，并控制选择检测项目。测试受试者４种不同对比度下的视力，依次从高对比度到低对比度，包括１００％、２５％、１０％和５％的４种对比度ＬｏｇＭＡＲ视力。每个受试者均矫正到佳视力。基本治愈弱视眼组和非弱视眼组先测试右眼，再左眼；正常对照组均测试右眼；检查时需严格遮盖另一眼。在正式检查之前，让受试者做试验性检查，直至能较为准确配合。尽量鼓励受试者读出电脑上出现的视标，并根据受试者读出的视标方向用键盘输入。测试结束后电脑界面提供详细的视力反应记录。1.２.２  统计学方法

    采用ＳＰＳＳ １２.０统计软件包。４个对比度下基本治愈弱视眼组﹑非弱视眼组和正常对照组视力之间的比较用两因素方差分析（ｔｗｏ－ＡＮＯＶＡ）；每个对比度下３组受试对象视力之间的比较用单因素方差分析（ｏｎｅ－ＡＮＯＶＡ），两两比较用ＬＳＤ法。

    2  结果

    ３组受试对象在4种对比度下的视力均值比较见表1。

    结果表明，基本治愈弱视眼组较非弱视眼组视力均值较低，差异极具显著性（Ｐ＜０.０１）；基本治愈弱视眼组和正常对照组相比，视力均值较低，差异极具显著性（Ｐ＜０.０１）；非弱视眼组和正常对照组比较，视力差异无显著性（Ｐ＝０.７７９）。各组在不同对比度下的视力比较差异有显著性（P<0.01）。

    ４个对比度下，基本治愈弱视眼组与非弱视眼组视力差值分别为０.１４０±０.０３０，０.１３９±０.０３３，０.１３５±０.０３５，０.１４４±０.０４５，平均值０.１４０±０.００４，在各对比度下视力下降的程度基本一致。

    3  讨论

    本研究发现，单眼屈光参差性弱视眼基本治愈后，在１００％、２５％、１０％和５％的４个对比度下的视力普遍低于对侧非弱视眼和正常眼儿童。Ｒｅｇａｎ等［４］用儿童低对比度字母视力卡（包括９７％、３１％和９％的３种对比度）检查２例单眼屈光参差性弱视治愈患者后，发现其弱视治愈眼视力在中、低对比度下出现下降，而在高对比度下基本正常，但本研究发现其在各个对比度下的视力普遍下降，且视力下降的程度基本一致，与其结论有一定的差异。造成此差异的原因分析如下：

    从样本量、测量方法和精确度来看，本研究以２０例单眼屈光参差性弱视基本治愈患者作为研究对象，样本量较大。通过心理物理学方法测试视力，且能方便地进行重复测试，可以避免受试者的猜测和记忆。以受试者正确辨认视标的概率来统计视力值，数值精确到小数点后３位，可使视力检查结果更细致，并为检测视力的微小变化和统计视力数据提供了可能性。

    从弱视发病的神经机制来看，Ｃａｍｐｂｅｌｌ等［５］通过对比观察提出，视觉系统是由一系列独立的神经通道组成的，高频区代表黄斑中央部“Ｘ通道”的功能,低频区代表“Ｙ通道”功能。屈光参差性弱视在大脑皮质和外侧膝状体的形态学改变目前已得到证实,其Ｘ通道和Ｙ通道均受损，从而表现为ＣＳ曲线在各空间频率均降低［６］。Ｒｏｇｅｒｓ等［７］用Ｖｉｓｔｅｃｈ ＶＣＴＳ６５００－１对比敏感度仪对５例单眼弱视者检查后发现，经弱视治疗后，弱视眼视力虽然达到正常（ＬｏｇＭＡＲ≤０），但对比敏感度仍普遍低于对侧眼，这个结论和本研究４个对比度下视力普遍下降结论一致。由于Ｖｉｓｔｅｃｈ ＶＣＴＳ６５００－１对比敏感度仪的光栅空间频率分别为１.５、３、６、１２和１８ c/d，均为低中频率，而本研究中即使是在５％对比度下测得ＬｏｇＭＡＲ视力平均值也在０.５（相当于空间频率９ c/d）左右，所以本研究主要反映的是中高频率下视觉空间分辨能力的变化，弥补了传统测试对比敏感度的不足。

    从电生理方面研究看，Ｄａｔｔａ等［８］对接受遮盖治疗并有明显视力提高的弱视患者进行视觉诱发电位（PVEP）检查后发现,尽管其临床视力正常或有所提高,但潜伏期时值并无明显缩短。进一步研究表明屈光参差性弱视不同空间频率的通道恢复有差异，首先是在低空间频率的恢复，说明低空间频率通道可能损害较轻，并且这种损害可能有一定程度的可逆性，而高空间频率Ｐ１潜时未能恢复［９］。这些结论和本研究发现基本治愈的屈光参差性弱视眼在高对比度下视力仍存在缺陷相一致。由于本组病例未能进行治疗前及治疗过程中的追踪观察, 因此对弱视恢复过程中不同对比度下视力变化之间的关系尚不清楚, 有待于进行更深入的研究。

    目前研究认为单眼弱视患者的“正常眼”并非真正意义上的正常眼，他们仍然存在部分对比敏感度的丢失［１０］。Ｗａｉｌ等［１１］研究认为单侧屈光参差性弱视者对侧眼的对比敏感度异常是由于弱视眼对比敏感度下降，通过双眼的相互作用，引起对侧眼的对比敏感度下降。但是经过遮盖治疗以后，弱视眼同样通过双眼相互作用而使对侧眼的对比敏感度恢复正常。本研究结果与之相符合，在１００％、２５％、１０％和５％ ４种对比度下，屈光参差性弱视组对侧眼视力和正常对照组无显著性差异，故认为屈光参差性弱视组对侧非弱视眼为正常眼，可将其作为自身参照，在一定程度上估计弱视眼恢复的水平，并且排除了个体差异导致的误差。

    Ｖｏｎ等［１２］认为，即使弱视治疗视力恢复正常，并且导致弱视的因素也已消除，但双眼间的异常竞争作用仍然存在，即对侧非弱视眼对弱视眼仍然存在抑制作用。因此弱视治疗视力正常后仍然需要进一步巩固治疗，并且要密切随访。那么如何进一步提高单眼屈光参差性弱视者的视觉空间分辨能力和视觉质量呢？Ｍｏｓｅｌｅｙ等［１３］发现，弱视眼对比敏感度和视力的提高有线性关系。已有研究表明，通过视知觉治疗可以同时提高屈光参差性弱视者的视力和对比敏感度［１４］。而在提高视网膜的成像质量方面，用角膜接触镜矫正屈光参差的效果为明显。准分子激光手术应用于儿童及青少年,是近提出的一种治疗屈光参差性弱视的方法［１５］。分析其原因可能是由于手术去掉了高度镜片,避免了光学像差,术后黄斑区影像增大,因而使视功能得以改善。但是对于儿童屈光参差的手术时机、病例选择、术后弱视治疗及疗效观察等问题,有待于在临床实践中进一步研究探讨。

    本研究通过对基本治愈的单眼屈光参差性弱视儿童进行不同对比度下视力测试后，发现其非弱视眼视力正常；基本治愈弱视眼各对比度下的视力仍然低于正常儿童，并且在各对比度下视力下降的程度基本一致；基本治愈弱视眼在中高频率下的视觉空间分辨能力仍普遍降低，视觉质量需进一步提高。

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