复合式小梁切除术治疗外伤性晶状体半脱位继发青光眼

【摘要】  目的：探讨复合式小梁切除术治疗外伤性晶状体半脱位继发青光眼的效果。 方法：对外伤性晶状体半脱位范围不超2个象限，晶状体混浊较轻，药物难以控制的继发性青光眼，选择无晶状体脱位和玻璃体嵌顿的象限施行复合式小梁切除术。 结果：随访6～16mo，7例继发青光眼病例6例术后眼压＜21mmHg（1mmHg=0.133kPa），1例局部用药眼压控制正常，3例视力提高。结论：选择无玻璃体嵌顿象限施行复合式小梁切除术，是治疗外伤性晶状体半脱位继发青光眼的有效方法。

【关键词】  眼外伤 状体半脱位 青光眼 小梁切除术

    0引言

     外伤性晶状体半脱位往往引起继发性青光眼。近年来随着超声乳化手术和玻璃体手术技术日趋成熟，可采用超声乳化吸出，囊袋张力环的应用，人工晶状体植入，晶状体切割，玻璃体切除[1]等多种手术技术方法。而对于晶状体半脱位范围不超过2个象限，晶状体混浊较轻，药物难以控制，尤其局部用药无法控制的继发性青光眼，我们选择无晶状体脱位及玻璃体嵌顿的象限，施行复合式小梁切除术，取得较好效果，现报告如下。

    1对象和方法

    1.1对象  我院自2002-06/2004-04共收治外伤性晶状体不全脱位，范围不超2个象限,晶状体混浊较轻的继发性青光眼7例7眼。男6例，女1例。年龄31～73（平均58）岁。右眼4例，左眼3例。脱位至手术时间15d～2mo。术前眼压33～69mmHg（1mmHg=0.133kpa）之间，综合药物降眼压4眼大于21mmHg。术前视力：指数1眼，0.05～0.1者3眼，0.1～0.4者3眼。晶状体脱位于鼻上，颞上半象限5例，颞侧象限1例，鼻侧偏下象限1例。全部病例均有明显的玻璃体嵌顿，合并玻璃体积血2例。

    1.2方法  手术前综合药物降眼压。包括甘露醇静滴，口服醋氮酰胺，贝特殊滴眼等治疗。3例患者用药后眼压降至正常，停用后眼压升高，4例药物降眼压后大于21mmHg，高达40mmHg。选择晶状体半脱位对侧象限施行小梁切除术。采用球周麻醉，作以穹窿为基底的结膜瓣，做3mm×4mm×4mm梯形巩膜瓣，厚1/2或1/3。用含有0.4g/L丝裂霉素C(MMC)的棉片在结膜瓣下放置4～5min，巩膜瓣下方放置2～3min，然后用20mL生理盐水冲洗。做3点或9点位透明角膜侧切口，切除1.5mm×2mm包括小梁组织的深层角巩膜条，做相应的明显大于小梁切口的周边虹膜切除，梯形巩膜瓣两角采用可调节松解缝线缝合，线头留在穹窿部的结膜囊内。根据前房深浅情况从角膜侧切口注水恢复前房深度。严密缝合结膜瓣，要求附带浅层角巩缘组织，结膜瓣稍向前移，包盖部分透明角膜，以防术后结膜后退发生滤过泡漏水。术后典必殊眼药水点眼，根据情况散或不散瞳孔。术后发现滤过不畅，眼压大于15mmHg时及时抽取1根或2根可调节缝线。如术后眼压不大于15mmHg,延迟至术后3wk抽取外露的可调节缝线。术后尽量不按摩眼球，以防加重晶状体脱位。

    2结果

     6例术后眼压均降至正常范围，1例合并玻璃体积血的眼压为28mmHg,加用贝特殊眼压控制在正常范围。全部病例无浅前房及滤过泡漏水，漏泡弥散。随访6～16mo，眼压无明显变化，晶状体混浊无明显加重，视力为0.05者1眼，0.1～0.3者3眼，0.3～0.5者3眼。

    3讨论

     外伤性晶状体脱位包括晶状体半脱位、晶状体全脱位（前房或玻璃体）。晶状体脱位后引起的青光眼常见的原因有：瞳孔阻滞；瞳孔及房角同时阻滞；玻璃体引起的瞳孔阻滞。挫伤性晶状体不全脱位，晶状体与巩膜、玻璃体的相对位置发生变化。由于玻璃体的嵌顿导致前后房房水通道堵塞，房角挫伤引起房水排出通道堵塞，以及脱位的晶状体对睫状体的机械刺激导致房水生成等原因引起眼压升高[2,3]。晶状体脱位引起的严重并发症之一就是继发性青光眼，长期的高眼压状态，会造成视神经萎缩等性视力损害。

     晶状体脱位继发青光眼，往往由于治疗不及时或手术术式设计不正确，不仅术后眼压得不到控制，或需要多次手术，而且可能将造成视力明显下降或丧失[4]。近年来，随着医疗设备逐渐改善及手术技巧的不断提高，使晶状体脱位后继发青光眼的手术治疗方法得到了迅速的发展，其术后效果也显著改善[5]。由于晶状体脱离范围、部位的不同，继发青光眼的程度不同，采取不同的手术方法：全部脱入前房的有核晶状体，可用圈套器直接套出；全部脱入前房的无核晶状体，可先刺破晶状体囊膜吸出皮质，把囊膜夹出眼外；晶状体全部脱入玻璃体中，应在玻璃体切除后，用过氟化碳液将晶状体取出；晶状体半脱位范围大，晶状体混浊明显，有玻璃体嵌顿时，可应用玻璃体切割机将晶状体切除同时联合玻璃体切除、或联合青光眼阀的应用[6]；晶状体脱离范围小，晶状体混浊明显且有玻璃体嵌顿时，可采用超声乳化吸出联合囊袋张力环的应用，植入人工晶状体[7,8]。本组病例为晶状体混浊较轻，脱离范围为2个象限以内的继发青光眼，眼内情况相对安静、患者尚有部分视力，继发青光眼的主要原因是瞳孔阻滞，如果采用晶状体或玻璃体的手术，势必加重眼内损伤，采用较为简单的小梁切除术，解决了继发青光眼的问题[9,10]。

     丝裂霉素C(MMC)为一种抗代谢药，可抑制成纤维母细胞的增生，因此在滤过手术中应用MMC可减少瘢痕形成，提高难治性青光眼的手术成功率。针对晶状体半脱位继发青光眼为难治性青光眼，常规的小梁切除手术失败率较高，我们选择脱位象限对侧为手术部位，避免了因突入前房的玻璃体组织阻塞滤过口。同时采用复合式小梁切除术，术中使用丝裂霉素C和可调节巩膜瓣缝线，明显提高了手术成功率[11,12]。MMC可有效抑制滤过泡周围组织的增生，本组病例MMC在结膜瓣下放置4～5min，从而能明显体现对抗增生的作用。采用从穹窿结膜进针的可调节缝线方法，可减轻术后患眼的异物刺激症状及由于角膜散光而致视力下降，明显优于Wilson法[13]。稍大于滤过口的周边虹膜切除，解除了瞳孔阻滞，防止因晶状体移位发生前后粘连。根据术后眼压的情况，及时准确地拆除可调节缝线，有效维持滤过泡的功能，可无需按摩眼球，避免加重晶状体损伤，使患者在小的眼内损伤，较低的经济负担情况下解决继发青光眼的问题，保存有用的视力。因本组病例较少，随访时间较短，适应范围有限，其有效性有待进一步探索。但对于尚不能熟练掌握超声乳化技术，不能开展玻璃体手术的基层医院，不失为一种有效的治疗方法。

【参考文献】

1傅优凤,陈佩卿.晶状体脱位的手术治疗和分析.眼外伤职业眼病杂志,2005;27(1):40-41

2李凤鸣,主编.眼科全书.北京:人民卫生出版社,1996:1921-1930

3张效房,杨进献,主编.眼外伤学.郑州:河南医科大学出版社,1997:278-280

4王晶,胡秀玲.晶状体脱位的手术治疗.眼外伤职业眼病杂志,2005;27(6):212-214

5林振德,李绍珍,郑丹莹.218例晶状体脱位的手术治疗.中华眼科杂志,1993;29(6):326-328

6杨进献,张金嵩,王文战,张效房.外伤性晶状体脱位的手术治疗.眼科,1998;7(4):212-214

7喻磊,王从毅,杨琳,孙利,吴利安.半脱位透明晶状体切除术联合折叠式人工晶状体缝线固定术14例,国际眼科杂志,2005;5(1):105-106

8洪荣照,陈燕,吴护平,陈珊娜.囊袋张力环在晶状体脱位超声乳化折叠人工晶状体植入术中的应用.国际眼科杂志,2003;3(2):27-29

9张玉环,韩振俊,初宪华.挫伤性晶状体脱位合并青光眼的手术治疗.眼外伤职业眼病杂志,2003;25(12):825-826

10章复坤,吴凤琴,赵岳锋.挫伤性晶状体脱位继发青光眼20例.国际眼科杂志,2005;5(3):557-559

11华峰,吴苇莎.难治性青光眼MMC联合可拆式缝线小梁切除术.眼外伤职业眼病杂志,2005;27(7):531-532

12黄健.外伤性晶状体脱位继发青光眼的治疗.眼外伤职业眼病杂志,2003;25(12):852-853

13张叶青,蒋幼芹,李惠民,李惠民,杨检明,谢梅芬,周琼,印卓.可拆缝线的小梁切除术.眼科,2002;(2):91-93

作者：李武军，丁艳林