扁桃体切除术后出血原因分析及预防处理

 

【关键词】  扁桃体切除术;出血;并发症;治疗;预防;处理

　　扁桃体切除术是耳鼻咽喉科常见的手术，术后出血为常见的并发症，可危及生命。我院2000年-2006年间行扁桃体切除术364例，术后出血17例，出血率为4.67％，现将扁桃体切除术后出血原因分析及预防处理总结如下。

　　1　　临床资料

　　1.1　　一般资料17例术后出血患者中，男14例（14/208），女3例（3/156）；10岁以下年龄组出血/手术例数为0/28，0～19岁组为2/109（1.83％），20～29岁组为9/133（6.77％），30～39岁组为5/68（7.35％），40岁以上组为1/26（3.85％）。17例出血患者中，慢性扁桃体炎 15例，扁桃体周围脓肿 1例，扁桃体角化症1例；局麻剥离法 16例 (16/231)，表麻挤切法 1例 (1/48)，全麻剥离法 85例无 1例出血。所有患者术前血液常规检查均正常，术后出血者17例亦未发现异常。

　　1.2　　出血情况原发性出血 (术后24 h内)14例，均发生在术后12 h内，男性12例，女性2例；继发性出血 (术后24 h后)3例，发生于术后4～7 d，男性2例；女性1例；各季节出血/手术例数：1～3月份为5/85(5.88%)，4～6月为5/109(4.59%)，7～9月为 3/61(4.92%)，10～12月为4/109(3.67%)。出血部位分为下极部、非下极部、多部位3种，左侧分别为 3、4、3例，右侧分别为1、3、2例，其中双侧出血 1例。17例中，小量出血 (出血量在50 ml内)11例，中量出血(出血量在400 ml内)5例，大量出血(出血量超过400 ml，伴有头晕、心慌或有休克表现)1例，衡量小儿出血量须综合年龄、体重和临床表现来估计。

　　1.3　　止血方法17例出血患者中，用棉球反复压迫止血5例，利多卡因封闭止血4例，出血点结扎或缝扎3例，微波或电灼止血4例，前后腭弓缝合止血1例，部分患者反复出血联合应用上述方法，同时全身应用止血药物，有感染征象者，加强抗感治疗，大量出血患者输鲜血250 ml。

　　2　　结果

　　364例扁挑体切除术患者中，出血17例，出血率4.67%。。男性高于女性，成人高于儿童，局麻高于全麻，季节以1～3月份（5.88%)高。出血患者经上述方法止血处理后效果良好，均出院。

　　3　　讨论

　　3.1　　扁桃体切除术后出血率扁挑体切除术后出血发生率各文献报道不一，一般认为2%～8 %，不超过10％[1]。本组为467%。出血分为原发性和继发性两者，在术中及术后24 h内出血者称原发性出血，多因手术中组织损伤过多，止血不，或因局部麻醉剂中加用了肾上腺素，术后血管舒张而发生；术后24 h后出血者称继发性出血，多为创口感染所致，常见于术后6～8 d。

　　3.2　　出血因素分析

　　3.2.1　　一般因素：包括出血与性别、年龄及精神等因素。本组17例出血患者中，出血率男性较女性高，术中交感神经持续兴奋使心率增高，而男性较女性耐受力差，且多长期吸烟、饮酒影响血管收缩。本组17例出血患者中以20～29岁组和30～39岁组出血率高，而10岁以下年龄组无 1例出血，此可能与男性喜烟酒、成人反复慢性炎症刺激、局部瘢痕粘连有关，老年患者多伴有高血压、糖尿病等全身疾病，出血倾向较高，另外与成人对手术有顾虑、精神紧张亦可能有关。所以术前应做好解释工作，消除精神恐慌。

　　3.2.2　　局部及全身因素：本组364例行扁挑体手术切除的患者中有8例于扁桃体急性炎症期后5～7 d,血象正常、局部充血消退时进行手术，其中2例发生小量出血。文献报道扁桃体手术后出血与季节、气候有相当关联，一般多在冬春季，大气压易于波动及蔬菜供应之淡季，本组结果与之相符。

　　3.2.3　　麻醉方式、手术操作因素：局麻术后出血者较全麻高，可能和全麻下手术、止血操作较易且术后无肾上腺素的后扩张作用有关，有作者建议局麻药物中应不加肾上腺素以避免术后出血[2]。局麻加用肾上腺素虽可使术野干净、手术方便、迅速、，但肾上腺素反射性扩张血管的作用会致术后出血机会增加，且多发生在术后24 h内，发生率较高，是原发性出血的常见原因。出血发生和手术熟练程度有很大关系，残体出血，损伤周围组织出血，术中止血不，术中观察时间不够等均是扁桃体切除术后出血的原因。

　　3.2.4　　术后护理因素：原发性出血多由于术中止血不、肾上腺素后扩张作用或遗留残体妨碍血管收缩引起，多发生于术后6 h内[3]。本组术后8 h内出血占原发性出血的60%，说明术后6～8 h内巡回护理的重要。继发性出血多和局部感染、术后咳嗽和饮食不当等因素有关，多发生于术后6～8 d。

　　3.3　　扁桃体术后出血的预防

　　3.3.1　　严格掌握手术适应症和禁忌症：术前充分准备，包括详细的病史调查和体检及必要的化验检查，特别是血液学检查。如患者2周内有过上呼吸道感染或扁桃体炎急性发作，应在抗感染治疗3周后手术。女性患者月经期或月经前2～3 周应避免手术。术前常规补充维生素Ｃ、Ｋ，全身慢性疾病、体质较差者及高血压、糖尿病者，在疾病得到控制后进行手术。服用抗风湿药、激素等药的患者，至少停用2～4周才进行手术。术前要充分了解患者思想情况，加强心理护理消除顾虑，使患者主动配合手术。

　　3.3.2　　手术细致、：手术时术者不应单纯求快，如发现切口出血应耐心仔细地进行结扎止血。局麻药中加入肾上腺素比例需适当，一般1％利多卡因溶液10 ml中加0.1％盐酸肾上腺素三滴即可。有高血压病史者尽量不用肾上腺素。剥离扁桃体下极部不宜过深广，不应累及下极下部咽壁黏膜和肌层，舌根部避免累及舌扁桃体及其近旁的静脉丛，此处不易止血，应特别注意。扁桃体组织残留多在下极，可致反复出血，残体创面愈合延迟，白膜生长缓慢，应以避免。但部分三角皱襞粘膜保留则未免会发生术后出血。手术结束前，应仔细检查，止血。

　　3.3.3　　术后观察：术后需仔细观察，以便早期发现出血，及时处理，避免引起严重后果。全麻患者，特别是小儿，应取侧卧位，观察有无频繁的吞咽动作及生命体征变化，有报道患儿因出血时不能自述直至呕血才发现大出血者[4]。应嘱患者注意术后口腔卫生，并用 1/5 000呋喃西林液或淡盐含漱，避免受凉，嘱患者术后不要用力咳嗽，如有咽部血性分泌物用舌送出口外不要咽下，以免血液刺激胃肠道引起恶心，避免进食粗糙及辛辣食物，术后10 d才可恢复正常饮食[5]。

　　3.4　　术后出血的处理一旦发生出血，须安慰病人，解除顾虑，使其积极配合寻找出血部位。一般出血部位多在腭舌弓、腭咽弓上方的三角窝口(腭降动脉分支)、腭舌弓内侧面中央部 (腭升动脉分支 )、腭咽弓前面的中下部(腭降动脉分支 )以及下极部(舌背动脉扁桃体炎)。如扁桃体窝内有凝血块(常妨碍血管收缩)，须先去除，视出血部位、范围、性质及出血量的多少和局部有无感染等因素而采取不同的止血方法。对于局部渗血和小出血点者，可采用压迫或局部封闭法，压迫时间要充分，必要时达10 min以上[6]，同时用浸有凝血酶或巴曲亭(蛇毒血凝酶)棉球压迫效果更好；对于局部有感染者以压迫法止血为宜；对于动静脉血管性出血者可采用结扎或缝扎止血，有条件者可选用微波或激光封闭血管止血；对于扁桃体窝内弥漫性渗血者，上述方法无效时可采用腭弓缝合法，扁桃体窝内置明胶海棉和凝血酶，然后缝合有加速止血作用，对于下极部出血，如系遗留残体，切除多能止血，如系顽固性血管性出血处理较棘手，可采用仰卧垂头位，必要时在气管插管全麻下行结扎、缝扎或电凝止血，该体位亦适用于其它部位出血点结扎和腭弓缝合法。此外，针对性使用止血剂亦很重要，有感染征象者须应用有效抗生素，出血多时应及时输血和加强支持疗法[7]。综上所述，只要重视手术，自始至终认真细致，做到及时发现问题，果断采取必要的措施，术后扁桃体出血问题是可以预防可以解决的。

　　[关键词]　　扁桃体切除术;出血;并发症;治疗;预防;处理

　　[参考文献]

　　[1]　陈永珍.扁桃体术后出血探讨[J].临床耳鼻咽喉杂志，1994，（增刊）：76.　

　　[2]　汪守峰.扁桃体切除术中使用肾上腺素对术后出血的影响[J].现代医学卫生，2003,19(1):24.　

　　[3]　汪国武.扁桃体切除术后出血原因分析与治疗[J].实用临床医学，2004，5(3):108-109.　

　　[4]　林　　镝.小儿扁桃体切除术后大出血28例分析[J].南京医科大学学报，1999,19(1):77.　

　　[5]　姜泗长.手术学全集(耳鼻咽喉科学卷)[M].北京：人民军医出版社，1994.426.　

　　[6]　陈　　琴，何　　勇，林　　华.1 000例扁桃体手术临床分析[J].福建医药杂志，2005,27(1):24-25.　

　　[7]　易景成，段　　峰，黄超英.扁桃体术后并发出血33例临床分析[J].医学文选，2005，24（4）:541-542.

　　(郧阳医学院附属太和医院耳鼻喉科,湖北 十堰　　442000)

 

作者：陈向军,　　余滋中,　　付彦乔