弥漫性特发性骨肥厚的临床研究(附2例报告)

【摘要】  目的 探讨弥漫性特发性骨肥厚(DISH)的临床特点和诊治方法。方法 报道2例DISH并对相关文献进行复习。结果 2例DISH患者年龄分别为59岁和64岁，均以反复腰背痛为主要症状，X线均示前韧带钙化为主的脊柱改变，特征性X线表现为椎体前缘呈波浪线样改变，椎间盘和椎间小关节正常，除脊柱外，骨及四肢关节韧带附着点也见明显骨质增生。2例均曾误诊为强直性脊柱炎(AS)，但与AS不同的是DISH发病年龄大，骶髂关节正常，与HLAB27关系不大。结论 DISH应注意与其他疾病的鉴别，尤其是AS，避免误诊及不必要的治疗。

【关键词】  腰痛；弥漫性特发性骨肥厚；前韧带钙化；鉴别诊断

    例1，男，57岁。 反复腰背痛10余年，伴腰背部僵硬感，卧床翻身费力，疼痛加重，但腰部活动尚好，且下蹲困难，无其他关节肿痛，无交替性臀部疼痛，亦无足跟痛和晨僵。查体：脊柱活动受限，枕墙距15 cm，指地距10 cm，胸廓活动正常(3 cm)，Schober试验阳性(3.5 cm),骨盆侧压试验阴性，“4”字试验阴性。辅助检查：血常规正常，ESR 10 mm/h，CRP正常，RF阴性，HLAB27阴性。颈、胸、腰椎X线片示：颈、胸、腰椎序列整齐，颈椎生理曲度变直，胸、腰椎生理曲度存在，各椎体形态尚好、椎间隙未见狭窄征象。C3～S4椎体前韧带钙化，呈波浪线样改变显著。下段胸椎及上段腰椎椎旁韧带钙化呈竹节状改变。其中下部胸椎以右侧为著，上段腰椎以左侧为著(见图1，2)。后纵韧带及棘间、棘上韧带未见异常改变，诸椎体骨小关节间隙模糊。另可见双侧髋臼边缘及股骨大小转子边缘大量骨赘形成(见图3)。患者在外院曾诊为强直性脊柱炎(AS)和骨性关节炎(OA)，并用甲氨喋呤和柳氮磺胺吡啶治疗无效，后因药物胃肠道反应停药。来我院诊为弥漫性特发性骨肥厚(DISH)，用双氯酚酸钠缓释片、硫酸氨基葡萄糖胶囊治疗，并辅以理疗及适当功能锻炼，症状改善。

    例2，男，64岁 。反复腰痛5年，腰部活动轻度受限，近1年出现吞咽困难，无其他关节肿痛，无交替性臀部疼痛，亦无足跟痛和晨僵。有糖尿病史8年。查体：脊柱活动受限，枕墙距13 cm，指地距15 cm，胸廓活动正常(3 cm)，Schober试验阳性(4 cm),骨盆侧压试验阴性，“4”字试验阴性。辅助检查：血常规、ESR、CRP正常，RF阴性，HLAB27阳性。颈椎X线片示：C5～7椎体前缘较大骨赘形成，椎体前外侧有波浪线样钙化，椎间盘厚度相对正常，椎间关节无强直；胸腰椎X线片示：T10～S5椎体前外侧有波浪线样钙化，伴有椎体及椎间盘结合部位的骨赘，受累椎间盘厚度相对正常，椎间关节无强直。食管钡餐造影及食管CT扫描均示：食管被C5～7椎体前缘骨赘压迫，食管结构正常。诊为DISH。予以手术去除颈椎前缘骨赘，解除了食管压迫症状，吞咽困难消失。经用双氯酚酸钠缓释片并辅以理疗及适当功能锻炼，腰痛症状明显改善。

    讨  论  DISH于1950年由Forestier首先描述报告，因此又称为Forestier病。由于早期对该病认识不足，故提出各种名称，1975年Resnick总结了该病的X线特点，指出该病韧带钙化不但存在于脊柱，也广泛出现在于骨盆、足跟、足及肘部，特点为肌腱韧带附着处骨质增生、肌腱钙化和骨化以及关节旁骨刺形成，故DISH的名称被［1］。Resnick还提出了该病的X线诊断标准：(1)至少连续4个椎体前外侧有钙化与骨化，伴有椎体及椎间盘结合部位的骨赘；(2)受累椎间盘的厚度相对正常，无椎间盘退行性变的表现；(3)椎间关节无强直，骶髂关节无侵蚀、硬化和融合［2］。

    该病多见于60岁以上老人，以强壮和肥胖者多见。目前病因不明，许多学者认为可能与退变、遗传、代谢、内分泌和毒素等方面有关［3］。多数人认为是骨性关节炎(OA)的一种特殊的类型，但与一般OA不同的是，OA患者血中的似胰岛素生长因子1(insulin like growth factor1)减低，而胰岛素及生长激素水平增高；而DISH胰岛素生长因子正常［4］。

    DISH的骨质增生可发生于全身骨骼，但以脊柱多见，颈椎更易受累，严重时可压迫食管引起吞咽困难［5］(病例2)。胸腰椎病变范围广泛，表现为广泛韧带增生骨化，其邻近的骨皮质、骨质增生，小关节及椎间盘仍保持完整，除脊柱外，骨盆及四肢关节韧带附着点也可见骨增生［4］。病例1除颈、胸、腰椎韧带广泛钙化外，双侧髋臼边缘及双侧股骨大小转子边缘亦可见大量骨赘形成。

    X线表现是该病的主要诊断依据，可见椎体前缘韧带骨化，椎体前缘的改变具特征性，表现为椎体前缘广泛肥厚骨块形成和骨赘增生，骨赘多向上下生长，相邻骨赘可连接成桥，形成特征性波浪线，连续至少4个椎体可确定诊断。约1/4左右的病例可发生后纵韧带的骨化(OPLL)［6，7］。田小丽等［8］报道20例DISH和OPLL，提示前后纵韧带骨化并存并非少见。合并后纵韧带钙化的患者可发生椎管狭窄，产生脊髓压迫和神经根受累的症状和体征，预后较差［3］。

    该病应与下列疾病相鉴别：(1)强直性脊柱炎(AS)：AS多发于年轻人，有明显的症状和体征，诊断标准中以双骶髂关节的改变为重要，X 线检查示双骶髂关节间隙模糊，边缘呈锯齿状，晚期间隙消失、融合，随着病情迁延，双侧椎旁韧带钙化，以致脊柱呈竹节样改变，使脊柱强直，活动受限，并与HLAB27高度相关；而DISH多发生于老年人，症状轻微，诊断标准中以椎体前缘韧带骨化为重要，与HLAB27关系不大。两病的主要鉴别要点见表1［9］。表1  弥漫性特发性骨肥厚(DISH)与强直性脊柱炎(AS)的鉴别

    症状DISHAS发病年龄＞50多＜40胸腰驼背±++脊柱活动受限±++疼痛+++胸廓活动受限±++骨过度增生+++骶髂关节侵蚀-++骶髂关节闭合，滑膜部±++骶髂关节闭合，韧带部+++前纵韧带钙化++±后纵韧带钙化+?韧带骨赘-++附着点有侵蚀-++附着点无侵蚀+++HLAB27阳性频率如正常人90%

    病例1曾在外院诊为AS，误诊的原因分析与DISH发病较少，接诊医生对该病认识不足，诊断为AS时忽略患者年龄及骶髂关节无明显改变等因素，导致应用甲氨喋呤和柳氮磺胺吡啶等毒性较大的药物治疗。(2)退行性椎间盘病。其X线特点是：椎间隙变窄，关节面硬化，可见真空现象，严重时可见软骨终板下骨化；DISH椎间盘不受累，间隙无变化，无椎体边缘硬化和真空现象。

    DISH的治疗旨在减轻症状，减少对关节功能的影响，延缓疾病的进展，其预后大多良好。值得注意的是对于慢性腰痛患者，应结合年龄、性别、病史、症状、体征、实验室检查、X线表现综合考虑诊断，对于一些少见病也应予以鉴别，避免误诊及不必要的治疗。

【参考文献】
  1 Resnick D，Niwagama G.Radingraphic and pathologic features of spinal involvement in diffuse idiopathic skelatal hyperosis(DISH)［J］.Radiology 1976，119(15)：559561.

2 王全用，寇珍平，王敏文，等.弥漫性特发性骨肥厚症(DISH)的X线诊断［J］.内蒙古医学杂志，2004，36(10)：851852.

3 贾连顺.弥漫性特发性骨肥厚症的概念与临床特征［J］.中国矫形外科杂志，2007，15(17)：1 3191 321.

4 张乃峥.临床风湿病学［M］.上海：上海科技出版社，1999：349359.

5 Mizuno J，Nakagawa H，Isobe M.Dysphagia caused by ossification of the anterior longitadinal ligament associated with diffuse idiopathic skelatal hyperosteosis:report of 2 cases［J］.No Shinkei Geka,1998，26(1)：67.

6 蒋明，朱立平，林孝义.骨性关节炎//蒋明，朱立平，林孝义.风湿病学［M］.北京：科技出版社，1996：1 3561 374.

7 Resnick D,Guerra JJ,Robinson CA，et al.Association of diffuse idiopathic skelatal hyperosteosis(DISH)and ossiification of posterior longitadinal ligament ［J］.Am J Roentgenol，1978，131(6)：1 049.

8 田小丽，蔡跃增，李景学.弥漫性特发性骨肥厚症与后韧带骨化并存的影像学表现［J］.天津医科大学学报，2003，9(2)：231233.

9 周炜，李梦涛，曾小峰.弥漫性特发性骨肥厚一例［J］.中华风湿病学杂志，2003，7(8)：519.

作者：张亚萍，刘斌，李高玉，龚新石

作者单位：221006 徐州医学院第二附属医院/徐州矿务集团总医院风湿免疫科