围绝经期功能失调性子宫出血孕激素治疗疗效观察

　　作者：辛春　　作者单位：河北省遵化市人民医院

　　【关键词】 围绝经期;功能失调性子宫出血;孕激素
　　功能失调性子宫出血(功血)是妇产科门诊和急诊的常见病。功能失调性子宫出血是指月经的调节功能失常而非生殖器器质性病灶或全身疾病所引起的不正常子宫出血疾病，围绝经期功能失调性子宫出血由于卵巢功能衰退，虽有卵泡发育，但不能成熟及排卵;体内虽有一定量(低水平)的雌激素，但无黄体生成[1]，故临床表现为月经紊乱，临床上表现为月经周期不规律、经量多、经期延长或不规则出血。甚至可由于严重缺铁性贫血导致慢性衰弱，影响女性的日常生活[2]。近年来，随着妇科内分泌研究的进展，对月经的调节有了进一步的认识。就我院2010年应用孕激素后半周期治疗围绝经期功能失调性子宫出血50例，取得了满意的治疗效果，报告如下。
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料
　　本组50例患者，年龄42～56岁，平均46岁，无孕激素治疗禁忌症，临床表现：月经周期不规律、经量多、经期延长或不规则出血及不同程度的贫血，个别患者同时合并有潮热，失眠，抑郁及泌尿生殖道等围绝经期症状，B超提示子宫肌层均匀，未见肌瘤结节，内膜厚度0.3～1.6 cm。血色素68～118 g/L。
　　1.2　治疗方法

　　对于血色素>90 g/L且B超提示子宫内膜无异常增厚的患者给予肌注黄体酮20 mg 1次/d，共3～5 d，为了减少撤血量可加用雄激素，从撤退出血第15天开始加用安宫黄体酮片6～10 mg 1次/d或黄体酮胶丸200 mg 1次/d共10 d，以后每次月经第15天重复，连用3～6个月。对于血色素<90 g/L且B超提示子宫内膜厚度>1 cm的患者给予短效避孕药如妈富隆1片每12小时一次，血止3 d减至1次/d，共21 d，停药从月经来潮第15天开始加用安宫黄体酮片6～10 mg 1次/d或黄体酮胶丸200 mg 1次/d共10 d，以后每次月经第15天重复，连用3～6个月。对于有围绝经期症状者加用小剂量雌激素治疗。
　　1.3　观察指标

　　通过上述治疗月经周期、经期、经量的改善情况，贫血是否纠正及围绝经期症状的改善情况。
　　2　结果

　　3个月后随访50例治疗的患者中46例治疗效果非常满意，月经周期控制在28～36 d，经期7 d左右，经量中等，血色素均在100 g/L以上，个别围绝经期患者症状得到明显改善。其中1例黄体酮撤血10 d血未止，行分段诊刮，病理提示为宫颈腺癌，住院手术治疗。另外2例未规律用药，依从性差，治疗效果不满意，正在服用中药。治疗总有效率达92%(46/50)。
　　3　讨论

　　3.1　与其他药物治疗的比较

　　3.1.1　与应用短效避孕药的比较：短效避孕药如妈富隆对于治疗功血也是非常有效，简单而且经济的药物，临床医生也常常应用它来进行3～6个月的周期治疗，但是围绝经期女性均>40岁而且很多合并高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等，长期服用有形成血栓的风险，而且部分患者会出现恶心、呕吐、头晕、乏力及食欲减退等类似早孕反应，个别患者会出现体重增加，痤疮等。然而，单用孕激素月经后半期治疗则出现上述的负面影响很小。
　　3.1.2　与月经人工周期治疗的比较：人工周期治疗时雌激素通过肝脏代谢产生凝血因子，会增加血栓形成的风险，况且无排卵性功血是孕激素缺乏的疾病，只缺孕激素，一般不缺雌激素，甚至有的患者雌激素相对偏高，因此，功血患者调经不一定要用人工周期[3]，一般只用孕激素即可，仅仅在同时合并有围绝经期症状时才加用小剂量的雌激素。
　　3.2　与手术的比较

　　3.2.1　与宫腔镜手术比较：宫腔镜子宫内膜电切术属于微创手术，患者恢复快，损失小，对于有服药禁忌的患者可选择，但是费用高、可复发，因为围绝经期功血主要原因是卵巢功能衰退导致的内分泌失调，如果子宫内膜的基底层未切除干净，受体内雌激素的影响内膜增生导致病情复发。
　　3.2.2　与子宫全切手术的比较：对于药物治疗不满意或有用药禁忌或药物治疗依从性差的患者，子宫全切是非常有效的手术方式，但是子宫全切术破坏了卵巢子宫的内分泌功能，子宫不仅是女性激素的靶器官，还有内分泌功能。子宫切除后卵巢的血运受影响后卵巢功能易早衰，从而导致雌激素分泌减少，动脉硬化性各种脂蛋白浓度升高，抗动脉硬化性各种脂蛋白浓度降低，血脂代谢紊乱，冠心病发生率增高。又研究表明子宫能产生大量前列腺I2及血栓素A2，二者在维持冠状动脉正常功能有重要作用，切除子宫会影响此功能，增加冠心病的发生率[4]。
　　3.3　加强宣教

　　对于功血的患者宣教是相当重要的，许多患者把黄体酮当成止血药，出血就吃，不出血就停，反复出血，治疗失去信心，有的患者治疗一段时间停药后病情反复认为治疗无效即放弃治疗，有的甚至终贫血严重、输血，危及生命或子宫内膜癌变、失去治疗机会，所以对功血的患者要做如下宣教：(1)黄体酮注射液是天然的，价格很便宜，用药期间流血量会明显减少，或者会停止(流血不能完全停止也是正常的)。(2)停药以后很快会有一次量多的出血(撤血)，不要担心，在7～10 d内出血会停止。如果撤血超过10 d，则为诊断性刮宫的指征。(3)可能会有2～3 d撤血很多，可以使用止血药物减少血量，不必完全止血，流血减少即可。(4)本次止血治疗后一定要再进行至少3～6个月的后半周期安宫黄体酮(6～10 mg×10 d/月)调整周期治疗。(5)即使月经在治疗后会变得规律一段时间(通常不会超过1年)，以后仍然会有再次复发可能，维持至少2个月来1次正常量月经重要。上述宣教内容要告知患者或打印后交给患者阅读，只有提高患者的依从性，才能使治疗有效、可行。