颈动脉内膜切除术治疗症状性颈动脉狭窄96例报告

【摘要】  目的 回顾应用颈动脉内膜切除术(CEA)治疗症状性颈动脉狭窄的早期效果和经验。方法 对96例(男76例，女20例，年龄43-84岁，平均65.2岁)症状性颈动脉狭窄患者行CEA手术。全组均经颈部血管多普勒超声、数字减影(DSA)确诊为颈动脉粥样斑块形成，颈动脉狭窄。手术采用气管内插管，全身麻醉53例，颈丛麻醉43例。术中放置动脉临时转流管70例，其中全麻应用51例，颈丛麻醉19例。结果 全组无围术期死亡病例，脑缺血症状明显改善71例，症状好转22例，术后并发脑梗死2例，颈动脉内血栓形成1例。喉返神经损伤2例。结论 CEA是治疗症状性颈动脉狭窄的有效方法。

【关键词】  颈动脉内膜切除术；脑卒中；颈动脉

　　自1951年Spence开展颈动脉内膜切除(carotid endarterectomy, CEA)以来，CEA已历经半个世纪的检验，被证实是治疗颈动脉粥样硬化性狭窄，预防缺血性脑卒中的有效方法。与发达国家相比，我国CEA开展较晚，远未普及。我院自2002年4月至2004年7月连续对96例症状性颈动脉狭窄患者行CEA，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组96例，其中男76例，女20例，年龄43-84岁，平均65.2岁，病程30d至5年。临床表现为：短暂性脑缺血发作72例，头晕20例，失语12例，反应迟钝6例，记忆力减退70例，昏厥18例，脑梗死后肢体偏瘫13例。65例有高血压病史，40例有糖尿病史，25例有冠心病史。全组术前均经颈部血管多普勒超声、数字减影确诊为颈动脉狭窄。颅外段颈动脉狭窄程度参考欧洲与北美缺血性脑血管疾病协作中心的经验，分为三级：轻度狭窄≤30%，中度狭窄30%-69%，重度狭窄70%-99%。本组病例，中度狭窄占46.8%(45/96)，重度狭窄占53.2%(51/96)，狭窄合并有溃疡病变者16例(占17%)，一侧颈内动脉狭窄伴另一侧颈内动脉完全闭塞者15例，双侧颈内动脉闭塞者1例。

　　1.2  手术方法  手术采用气管内插管全身麻醉53例，颈丛麻醉43例。麻醉后，平卧位，头后仰并偏向对侧。沿胸锁乳突肌前内侧缘切开皮肤和颈阔肌，游离胸锁乳突肌前内侧缘，牵开颈静脉，其下可触及颈动脉搏动，打开颈动脉鞘，显露颈总动脉及其分叉。向远侧分离出颈外动脉、甲状腺上动脉以及颈内动脉，用利多卡因封闭颈动脉窦。于颈总动脉近端，颈内、颈外、甲状腺上动脉分别套Rumml带。静脉注入肝素0.9-1.0mg/kg体重，10min后分别抽紧Rumml带，阻断各动脉，沿动脉长轴切开颈总动脉和颈内动脉壁，切口从颈总动脉分叉近侧1-2cm开始，并超过颈内动脉中斑块的远端，肝素盐水冲洗血管腔，放置颈动脉临时转流管(Shunt)。应用内膜剥离器，小心分离颈动脉内膜及硬化斑块，先切断颈总动脉中斑块的近端，然后切除颈外动脉内的斑块，后在斑块和正常内膜交界处切断颈内动脉远端的斑块，肝素盐水冲洗，仔细检查并清理血管内表面浮游的碎片，防止脑栓塞。为了防止术后内膜剥脱，颈动脉远端的内膜用70 prolene血管缝合线间断缝合固定3-5针，用60 prolene血管缝合线连续缝合切口，从切口两端向中央缝合，缝至后3-4针，拔除Shunt管，先放开颈内动脉Rumml带，使回流的血将管腔内的空气和组织碎片冲出，再控制颈内动脉，松开颈总动脉Rumml带，冲出其中的碎片，再控制颈总动脉。后缝合打结，缝合完毕后，依次开放颈外动脉、颈总动脉，后开放颈内动脉。胸锁乳突肌下放置乳胶引流片，逐层缝合颈阔肌，皮下组织及皮肤。

　　2  结果
   
　　96例中，9例行双侧CEA(间隔时间2-4周)。CEA与冠状动脉架桥同期进行3例。急诊CEA 2例。全组无围术期死亡病例。术后患者脑缺血症状消失或明显改善71例，占73.96%；症状改善、好转22例，占22%；2例出现脑梗塞、偏瘫(占2.08%)；喉返神经损伤2例。1例术后20h出现颈内动脉血栓形成，血管闭塞，急诊手术清除血栓，加宽补片后治愈。临床随访86例，随访率为89.6%，随访时间1-30个月，平均16.8个月。脑缺血症状无明显加重者81例，颈部血管超声提示血管中度再狭窄4例。2例死亡，1例术后13个月死于急性心肌梗死，1例术后17个月死于脑出血。

　　3  讨论
   
　　颈动脉狭窄是短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)及缺血性脑卒中的重要原因。欧美数个的前瞻性研究及回顾性调查显示，CEA对预防脑卒中复发，改善脑缺血症状具有明显的效果。欧美每年约有15万人次接受CEA，使脑卒中的复发率和致残率明显降低。相比之下，我国CEA手术开展较晚，且未能普及[1]。
   
　　有症状的颈动脉狭窄患者当狭窄程度≥70%时，被为是手术的适应症。狭窄程度80%-85%或颈动脉残余管腔直径为1mm时是缺血性脑卒中的颈动脉“域狭窄”。此时，其卒中危险度大，无论有无症状均应手术[2]。根据我们的经验，对颈动脉重度狭窄的患者，即使“无症状”亦应选择手术，以预防脑卒中的发生。对狭窄程度在50%-60%之间的患者，若有因此狭窄所引起的症状，尤其是有溃疡存在，应积极手术。若无症状，手术应谨慎选择，除非手术者经验丰富，手术的卒中、病死率小于3%，患者确实能从手术中获益。
   
　　颈动脉狭窄程度固然是决定CEA手术指征的重要指标，但在临床工作中发现，颈动脉粥样硬化斑块的病理改变对临床症状的出现起一定作用。许多资料表明，不稳定斑块(纤维帽薄或破裂、溃疡形成、斑块内脂质成分较多或出血)较之稳定斑块容易产生症状[3]。因此，我们认为对频发的TIA患者，若有相应的颈动脉中度狭窄；影像学检查证实斑块不稳定；内科治疗无效者均应考虑手术。
   
　　CEA手术采用全身麻醉或颈丛阻滞麻醉主要取决于手术者的习惯经验、患者的一般状态以及颈动脉分叉位置等。全麻患者安静，手术者操作从容，术中延长切口容易，尤其适用于颈动脉分叉位置较高的患者。对于年龄>80岁，有严重高血压、心肺功能不全的患者，应选择颈丛麻醉。颈丛麻醉适用于大多数配合的患者，术中患者意识一直处于清醒状态，易于监测脑的血流灌注情况。但是，术中一旦发生出血或发现脑缺血时，手术者易于出现忙乱，术中、术后的并发症将会增加。本组2例颈丛麻醉患者，术中因发生脑缺血，导致术后出现较严重的神经系统并发症。
   
　　CEA手术成功的关键不但取决于熟练的手术操作，而且专业化的手术器械是不可缺少的。分离解剖颈动脉要准确、轻柔，避免过度牵拉、挤压或钳夹斑块部位。切除内膜要完整，尤其是颈内动脉远端内膜，对远端内膜切除不满意者，一定要用70 prolene血管缝合线间断缝合固定，并反复肝素盐水加压冲洗内膜面，以确定固定牢靠。专业化的CEA手术器械对完成CEA手术，尤其是暴露较困难的高分叉部位的手术较为方便。
   
　　持续的脑血流灌注是好的脑保护措施。为了防止脑缺血损害，我们主张常规选用Shunt管。有学者建议选择性使用Shunt管。他们担心Shunt管会造成颈内动脉远端内膜损伤、气栓或微小栓子脱落引起栓塞[4]。本组70例应用了Shunt管，结果无1例因Shunt管应用而出现并发症，术后患者均恢复良好，而采用颈丛麻醉未应用Shunt管的患者则出现了较严重的并发症。所以，我们认为在目前各种监测手段不完善或监测结果欠准确的情况下，好常规选用Shunt管。Shunt管的应用不但避免了大脑的缺血性损害，而且避免了术中测压以及各种繁琐的监测程序，手术者可以毫无顾忌的从容手术。另外，Shunt管作为内固定装置，使动脉壁的缝合更加容易。
   
　　选择性的应用补片可预防术后狭窄及远期再狭窄。早期手术阶段，我们均未应用补片，术后随访发现有4例患者颈内动脉再狭窄。近一年来，我们多采用补片成型，尤其是女性患者、颈内动脉直径<5mm、颈动脉扭曲畸形者。
   
　　围术期控制及稳定血压对防止脑出血及术后大脑高灌注至关重要。术后高血压的发生机制可能与手术引起的颈动脉压力感受器敏感性增高有关。我们一般采用静脉泵入硝普钠或硝酸甘油，控制收缩压在150mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下，尤其是对年龄超过75岁的，颈动脉严重狭窄的，既往有严重高血压病史的患者更应重视。

【参考文献】
  　　[1]刘建林，张勤奕，屈根学，等. 症状性颈动脉狭窄82例的外科治疗 [J]. 中华普通外科杂志, 2004, 19(5):279282.

　　[2]Everett YL, Gregory LM. NASCET, ECST, ACAS, who should undergo operation [J]? Vasc Surg, 2000, 34(1):13.

　　[3]徐永革，周定标. 有症状颈动脉粥样硬化斑块的病理学研究现状 [J]. 国外医学脑血管疾病分册, 2001, 9(6):360364.

　　[4]Bond R, Rerkasem K, Rothwell PM, et al. Routine or selective carotid artery shunting for carotid endarterectomy (and different methods of monitoring in selective shunting) [J]. Stroke, 2003, 34(4):824825.

作者：刘建林，张勤奕，屈根学，马强

作者单位：西安交通大学医学院附属医院脑血管病防治中心，陕西西安 710061