内镜下逆行胰胆管造影术诊治胰胆管疾病51例

作者：吴义家，何海涛，何严莲    作者单位：(庐江县人民医院外科，安徽 庐江231500)

【摘要】  目的：总结内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)诊治胰胆管疾病的经验。方法：对51例胰胆管疾病行ERCP，根据情况选择乳头括约肌切开(EST)，活检术、取石术、鼻胆管外引流(ENDB)、塑料内支架引流(ERBD)。结果：51例患者ERCP术后除个别患者出现轻度血白细胞、淀粉酶，血淀粉酶升高，经短期药物治疗后好转外，其余患者无出血、穿孔、死亡病例。结论：利用ERCP技术诊断胰胆管疾病方法可靠，疗效确切，不良反应少。

【关键词】  胰胆管疾病;内镜治疗;镜下逆行胰胆管造影术

回顾性分析我科2005年5月至2008年3月经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, EERCP)的胰胆管疾病51例患者的临床资料，总结内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)诊治胰胆管疾病的临床经验。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 本组51例中男20例，女31例。年龄23～83岁，平均(58.9±7.46)岁。其中48例临床上表现有不同程度的右上腹部疼痛或者发热等症状，表现为无痛性黄疸3例。既往有手术史30例，合并黄疸19例。全组患者手术前经影像学(包括B超、CT、MRCP等)检查提示有胆管结石39例，其中合并肝内结石7例;梗阻性黄疸未能定位、定性12例。内镜下发现十二指肠降部憩室12例，胆总管十二指肠瘘1例，胆总管结石31例，胆总管结石合并内结石9例，胆总管肿瘤5例，壶腹部肿瘤5例，7例B超或CT等提示有胆总管有结石行ERCP后未发现结石。

　　1.2 方法 术前禁食6h，15min前给予派替啶50～100mg，山莨菪碱10～20mg，地西洋10mg，术前5min口服利多卡因胶浆10ml。

　　患者取左前俯卧位，内经插入十二指肠降部后，向右旋转并拉直镜身(OlympusJF240型十二指肠镜)，调整乳头位置到视野中央偏右，并观察乳头情况(部分患者直接行十二指肠乳头部活检)[1]，插入导管，对于个别造影导管未能插入胆管者，采取针式刀直接切开乳头括约肌后再插导管，然后注入38%的泛影葡胺并同时透视，根据造影情况，如结石直径在1.5cm以下时采用内镜乳头括约肌切开术(EST)，然后用网篮取石;结石直径大于1.5cm时先行EST，在机械碎石((ERBE icc 80))，然后用网篮取出石头，对于小于1cm较小结石部分可采用内镜乳头球囊扩张(EPBD)后再用网篮取石。对术前已发生胆管胰管感染者或为预防感染发生可行鼻胆管外引流(ENBD)，有些胆道良恶性梗阻患者可行塑料内支架内引流(ERBD)术。

　　2 结 果

　　51例中检查者中造影成功47例(92.2%)。胆总管结石31例，单纯性胆总管结石22例，其中18例一次取净;胆管结石合并肝内结石9例中2例一次取净;14例胆囊切除术后复发胆管结石成功取石;胆石症合并胆源性胰腺炎4例，行EST取石后症状消失，淀粉酶逐渐恢复正常。胆总管炎11例，胆总管肿瘤5例，壶腹部肿瘤5例、慢性胰腺炎6例，上述26例根据造影情况给予ENBD或ERBD等治疗，或者为术前做好准备，皆取得较好的效果。给予鼻胆管外引流(ENBD)患者共15例，经内镜逆行性胆管内引流(ERBD)4例。胆总管十二指肠瘘1例、十二指肠降部憩室12例。2次用到针式电导直接切开乳头，5例EST术后中少量渗血，给予稀释肾上腺素局部注射后止血。10例术后有轻度腹痛、血白细胞、血、尿淀粉酶轻度升高等表现，抗炎、抑制胰液分泌等对症治疗后于3～6d均恢复正常。未发生结石嵌顿，无穿孔，无大出血发生。

　　3 讨 论

　　ERCP是诊断胰胆疾病的重要手段，由于B超、CT、MRCP对胆管下段疾病敏感较低，而ERCP造影可清楚显示胆胰管系统的形态，显示管腔是否有扩张、充盈缺省、狭窄以及病灶部位、性质、大小等[1]，更重要的是ERCP在造影同时可以进行治疗，特别是EST技术发展，在胰胆管疾病中广泛应用[2]，使许多胆疾病得到更好的治疗。可以根据造影情况及病情需要行EST，取石或碎石后取石，或者行ENBDE、ERBD对胆管经行内外引流，还可以进行取虫等治疗。与其他检查相比，ERCP能够使诊断和治疗一次完成。

　　胆总管结石和胆道蛔虫症以往方法是胆总管切开取石(取虫)和T管引流，但危险性高、创伤大、恢复慢，且术后容易发生胆管残余结石，从而需要再次手术治疗而带来诸多并发症发生。对于较大结石可以碎石器碎石取石，同时再配合气囊导管清除残余结石胆泥[3]。本组有18例单纯性胆管结石及2例胆管结石合并肝内结石皆一次性取净，术后效果良好。我们认为胆管结石合并肝内结石仍以外科手术治疗效果较好，ERCP可为外科提供可靠的临床资料，为术前做好准备，减小并发症发生。本组9例胆管结石合并肝内多发性结石中，给予放置鼻胆管外引流(ENDB)6例后择期手术治疗。ENDB对各种原因导致单管梗阻、胆管炎、急慢胆源性胰腺炎等胆胰疾病均是一种重要的治疗手段，它能迅速减轻胆道压力，解除梗阻，控制感染，减退黄疸，缓解症状，且又可行取胆汁细菌培养，进行药物灌洗，再次造影观察胆管情况，常用于胆道梗阻，胆总管结石伴黄疸，并发感染近端胆管扩张，急慢性胆源性胰腺炎及术前减轻黄疸等。本组ENBD患者大多数处在疾病晚期，年龄较高，难以承受较大手术， ERBD可作为延长患者生命的一种姑息疗法。

　　ERCP诊治胆胰疾病中常见的并发症是胰腺炎、出血、胆管炎、穿孔[4]等。为减少ERCP并发症，我们认为首先应严格掌握适应证;术前行操作难度评估，参照Schutz标准将危险度分为五级共操作时参考;严格控制乳头切开方向(11～1点)及长段(视具体情况而定);经行选择性造影，避免过多造影剂致胰管压力过大;尽量少用针状刀，因针状刀技术要求高易致穿孔;切开速度不要太快，避免大量出血;术前予以抗生素，术后仔细观察病情，及时给予抗生素、抑制胰腺分泌药物及止血等治疗。同时预防EST术后迟发型出血的发生。

【参考文献】
  　　[1]刘博，徐海栋，李兆申. 诊断性ERCP临床应用进展[J].中华消化内镜杂志，2004，21(2)：143144.

　　[2]田虎. ERCP和EST诊治胆胰系疾病研究进展[J]. 山东医药，2005，45(9)：7273.

　　[3]麻斌，张龙生. ERCP在梗阻性胆管疾病中的临床应用[J]. 中华消化内镜学杂志，2007，24(3)：227228.

　　[4]李兆申. 胰腺疾病的内镜治疗进展[J]. 中华消化内镜杂志，2006，23(6)：401403.