TissueLink与钳夹法在肝癌切除术中的应用比较

【摘要】  目的：了解Tissueli[x]nk在肝癌切除术中的应用是否较钳夹法对患者更有利。方法：回顾性分析68例应用Tissueli[x]nk和81例应用钳夹法行肝癌切除术的肝细胞癌患者的资料，比较两组患者手术时间、术中出血量、术前后血清ALT、总胆红素（TBIL）的变化以及术后并发症发生情况。结果：Tissueli[x]nk组（T组）和钳夹法（C组）的手术时间分别为（281.8±84.40） min和（247.9±91.63） min。术中失血量中位数分别为450 mL（100～3 900 mL）和630 mL（80～6 550 mL），P值均<0.05，差异均有统计学意义。两组术后各时相点ALT和TBIL水平及术后并发症发生率差异无统计学意义。结论：与钳夹法比较，Tissueli[x]nk行肝癌切除术虽手术时间长，但术中出血少，更具有优势。

【关键词】  肝肿瘤·肝切除术·Tissueli[x]nk·钳夹法

      Comparison of saline-li[x]nked radiofrequency dissecting sealer and clamp crushing method in hepatectomy for hepatocellular carcinoma

    SU Yong-jie1，2, DONG Jia-hong1, LI Hai-lin1, JIE Zhong-fang1, XIA Feng1

    1Institute of Hepatobiliary Surgery, Southwest Hospital,Third Military Medical University（Chongqing 400038, China）

    2Depatrment of Hepatobiliary Surgery, ZhongShan Hospital, XiaMen University（XiaMen 361004, China）

    【ABSTRACT】 ob[x]jective: To evaluate the use of Tissueli[x]nk and clamp crushing method during hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Methods: Tissueli[x]nk（T group） was used during hepatectomy for 68 hepatocellular carcinoma patients, and clamp crushing method （C group） was used

    　　肝癌术是肝细胞癌患者的佳治疗选择，手术的关键是控制出血。目前常用的肝切除方法有钳夹法、CUSA、超声刀、水刀和微波凝固法等。钳夹法使用广泛，方法简单，但一般需要阻断肝门，易造成缺血再灌注损伤。Tissueli[x]nk作为新的手术器械，行肝脏切除术时具有一般不需要阻断肝门的特点，初步临床使用结果显示可减少术中出血量［１～２］。本研究总结比较Tissueli[x]nk和钳夹法两种切除肝脏技术治疗肝癌患者的情况，旨在寻求更为安全有效的肝切除法。

    1　资料和方法

    1. 1　一般资料　回顾性分析第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所2003年6月—2007年3月行肝癌切除术且资料完整的病例149例，其中68例术中采用Tissueli[x]nk 电刀（Tissueli[x]nk电刀组，T组）；81例采用钳夹法（钳夹组，C组）。

    　　T组中男58 例，女10例，年龄16～75岁，中位年龄47岁。HBsAg（+）61例；甲胎蛋白>20 ng/mL 59例；合并肝硬化58例。术前肝脏储备功能评估：15 min吲哚靛青绿储留率（ICGR-15）平均为7.1%；Child-Pugh评分A级61例，B级7例。

    　　C组中男71例，女10例，年龄18～78岁，中位年龄50岁。HBsAg（+） 65例；甲胎蛋白>20 ng/mL72例；合并肝硬化70例。术前肝脏储备功能评估：ICGR-15平均为7.2%；Child-Pugh评分A级70例，B级11例。

    　　两组患者术后病理学确诊均为肝细胞癌。T组肿瘤直径3～19 cm，平均（6.2±2.3） cm；无包膜者42例，有包膜和包膜不完整者26例。C组肿瘤直径2~18 cm，平均 （7.5±3.3） cm；无包膜者54例，有包膜和包膜不完整者27例。

    1.2　手术情况　所有手术均为右上腹切口剖腹手术，包括肋缘下斜切口、反L形切口、倒T形切口。进腹后游离肝十二指肠韧带，预置肝门阻断带备用，根据术中情况决定是否阻断入肝血流。手术创面不对拢缝合，严格止血或者给予生物蛋白胶喷洒。

    　　T组必要时结合使用普通单极电刀。行肝癌切除术64例，术后复发二次行肝癌切除术4例。其中解剖性肝切除术30例，非解剖性肝切除术38例。合并门静脉分支或主干癌栓8例。切除单个瘤灶52例，2个瘤灶9例，3个瘤灶7例。切除1个肝段19例，2个肝段29例，3个肝段9例，4个肝段10例，5个肝段1例。合并门静脉癌栓取出术2例，附加胆囊切除术30例，门静脉置泵术3例，右肾上腺切除术2例，术中射频术2例，冠状静脉结扎术1例。术中采用Pringle法阻断肝十二指肠韧带或右肝入肝血流12例，阻断累计时间13～25 min。

    　　C组同时结合使用普通单极电刀。行肝癌切除术70例，术后复发二次行肝癌切除术11例。其中解剖性肝切除术39例，非解剖性肝切除术42例。合并门静脉分支或主干癌栓14例。切除单个瘤灶60例，2个瘤灶11例，3个瘤灶10例；切除1个肝段15例，2个肝段29例，3个肝段28例，4个肝段6例，5个肝段3例；合并门静脉癌栓取出术8例，附加胆囊切除术35例，门静脉置泵术22例，术中射频术4例，右肾上腺切除术3例，胆管空肠吻合术１例，肝动脉置泵术1例, 膈肌部分切除术1例，脾动脉结扎术1例，横结肠部分切除术1例。术中一次连续阻断肝脏血流70例，分次阻断11例；采用Pringle法阻断肝十二指肠韧带63例，半肝入肝血流阻断25例，全肝血流阻断3例，均是常温下阻断，阻断累计时间5～50 min。

    1.3　观察指标检测　记录两组患者手术时间、术中出血量、围手术期总红细胞量。围手术期总红细胞量=术中输红细胞量+术后输红细胞量，全血按输血量的1/2计入输红细胞量。两组患者分别于术前和术后第1、3和5天抽取空腹静脉血，测定血清ALT和总胆红素（total bilirubin，TBIL）水平，判断手术对肝功能损伤情况；统计活动性出血、胆汁漏、肉眼黄疸、膈下积液、胸腔积液等并发症的发生率。

    1.4  统计学方法    所有数据应用SPSS 13.0软件包进行统计学分析。临床资料分布可比性用χ2检验。计量资料呈正态分布以 （x±s）表示，偏态分布以中位数结合范围表示。组间均数比较采用两独立样本的u检验，如果方差不齐采用Satterthwaite近似t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

    2　结果

    2.1　两组临床资料分布比较　比较两组一般资料、手术切除肝段情况、瘤灶数目、肿瘤大小、门静脉癌栓情况及入肝血流阻断情况，经χ2检验，P均>0.05，两组具有可比性。

    2.2　两组急性肝功能损害的比较　T组术前和术后第1、3、5天的ALT水平分别为（50.1±29.25）、（484.2±448.86）、（307.4±28.98）、（145.4±160.53）U/L，TBIL水平分别为（17.0±5.84）、（35.7±21.13）、（27.3±12.19）、（20.9±12.99）μmol/L;C组术前和术后第1、3、5天的ALT水平分别为（56.1±27.93）、（408.4±486.48）、（311.6±263.15）、（132.3±116.22）U/L，TBIL水平分别为（18.3±16.59）、（36.8±38.22）、（33.9±24.26）、（28.8±34.88）μmol/L。两组比较ALT和TBIL水平在术前术后均无统计学差异。

    2.3　两组手术时间与术后住院时间比较　T组平均手术时间（281.80±84.40） min，平均术后住院时间（15.50±7.41） d；C组平均手术时间（247.90±91.63）min，平均术后住院时间（17.80±10.96） d。C组的手术时间明显短于Tissueli[x]nk组，P<0.05，钳夹法切除肝脏的速度较Tissueli[x]nk快。两者术后住院时间差异无统计学意义。

    2.4　两组手术出血量与围手术期输血量比较　T组和C组术中出血量的中位数分别为450（100~3 900）mL和630（80~6 550）mL。经过统计学分析，两组比较，P<0.05，差异有统计学意义。两组术中输红细胞量的中位数分别是为0（0~2 400）mL和0（0~4 000）mL，两组间差异无统计学意义。

    2.5　两组术后并发症发生率比较　T组发生胸腔积液6例，肝脏断面术后出血1例，出血量500 mL，二次手术治疗。并发肺部感染2例，切口积液、感染1例，无上消化道出血、胆瘘、腹腔感染、围手术期死亡病例。术后并发症发生率14.7%。C组发生胸腔积液12例，并发切口积液、感染3 例，院内获得性肺炎2例，急性肾功能不全1例，无围手术期死亡病例。术后并发症发生率22.2%。两组比较，P>0.05,差异无统计学意义。

    3　讨论

    　　Tissueli[x]nk是单极电极，通过沸腾切缘处生理盐水，引起肝组织凝固、管道闭合，但在分离过程遇到较大的管道仍需结扎或缝扎。理论上Tissueli[x]nk可较一般单极电凝更深的凝固组织，且很少产生焦痂，闭合效果佳，出血量自然减少，手术视野清晰。钳夹法一般是在阻断血流的情况下直接去离断肝脏组织。Sakamoto等［１］和Di Carlo等［２］发现与钳夹法比较，Tissueli[x]nk切除肝脏能明显减少出血量，围手术期总出血量中位数分别是300 mL和150 mL。Arita等［３］的临床随机对照研究显示Tissueli[x]nk切除肝脏围手术期总出血量中位数是665 mL，与钳夹法比较，出血量无明显减少。虽然此研究可信度高，但是欧美国家的肝细胞癌患者大部分无肝纤维化背景，因而对治疗东方的肝癌疾病的指导意义有限。本研究结果显示，T组、C组术中出血量的中位数分别为450 mL和630mL，两组比较，Tissueli[x]nk切除肝脏法出血量少。考虑到Tissueli[x]nk是一种新器械，如果使用熟练出血量可能会更少。

    　　本研究发现T组与C组患者术后第1、3和5天的血清ALT和TBIL水平差异无统计学意义，说明与钳夹法相比，Tissueli[x]nk法并不加重肝脏的损伤。

    　　既往我们的研究提示Tissueli[x]nk切除肝脏所产生的热损伤距离为3～5 mm，比一般的电凝止血稍深［4］。韦玮等［５］研究发现用Tissueli[x]nk切除肝脏患者术后CT复查，肝脏创面出现环状无血供坏死区，厚度约1 cm，提示Tissueli[x]nk相当于在原有切缘的基础上，造成切缘深部的组织固化，等于扩大了切缘范围，可能在一定程度上消除了潜在的微小播散灶。而钳夹法对切缘深部的组织无影响。因此，Tissueli[x]nk在理论上应能降低患者术后的肝癌复发率。但能否提高肝癌切除术的远期疗效, 尚需长期的术后随访结果加以验证。

【参考文献】
  [1] Sakamoto Y, Yamamoto J, Kokudo N, et al. Bloodless liver resection using the monopolar floating ball plus ligasure diathermy: preliminary results of 16 liver resections[J]. World J Surg, 2004,28（2）:166-172.

[2] Di Carlo I, Barbagallo F, Toro A, et al. Hepatic resections using a water-cooled, high-density, monopolar device: a new technology for safer surgery[J]. J Gastrointest Surg, 2004,8（5）:596-600.

[3] Arita J, Hasegawa K, Kokudo N, et al. Randomized clinical trial of the effect of a saline-li[x]nked radiofrequency coagulator on blood loss during hepatic resection[J]. Br J Surg, 2005,92（8）:954-959.

[4] 夏锋，苏永杰，王曙光，等. 水媒射频切割闭合器在肝切除中的应用[J].消化外科,2005,4（5）: 333-335.

[5] 韦玮，郭荣平，石明，等. Tissueli[x]nk电刀在肝癌肝切除术中创面处理的应用价值[J]. 癌症, 2006,25（11）:1443-1446.　
作者：苏永杰　董家鸿　李海林　揭中芳　夏锋

作者单位：第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所　 （重庆　400038）