全电视胸腔镜下先天性心脏病的外科治疗研究

作者：杜正隆，凌 毅，钟齐庆，白 韬

作者单位：1.钦州市第二人民医院 广西 钦州 535000;2.桂林南溪山医院 广西 桂林 541000

【摘要】  目的 随机比较胸腔镜下手术与传统开胸手术治疗先天性心脏病的临床疗效。方法 随机将患者分为2组：腔镜组101例，采取股动静脉插管，建立体外循环，右胸胸壁打3个小孔后施行完全胸腔镜下手术；传统组103例，采用常规建立体外循环，平抑卧位，胸骨正中切口，纵劈胸骨手术。比较两组的静止呼吸顺应性（Cs）和动态肺顺应性（Cd）以及两组的体外循环时间、升主动脉阻断时间、手术时间、术后呼吸机辅助呼吸时间、胸腔引流量、术后住院时间及外科治疗效果。结果 体外循环时间、升主动脉阻闭时间、手术时间、术后呼吸机辅助呼吸时间及外科治疗效果两组无显著性差异。但胸腔引流量、术后住院时间、Cs和Cd两组有显著性差异。结论 全胸腔镜下治疗先天性心脏病创伤小、住院时间短、美容，具有很好的临床应用价值。

【关键词】  胸腔镜 房间隔缺损 室间隔缺损 体外循环

  Study of Surgical Treatment to Patients with

    Congenital Heart Disease under the Thoracoscope

    DU Zheng-long1,LING Yi1,ZHONG Qi-qing1,BAI Tao2

    （1.Qinzhou City second people hospital,GuangXi  535000;

    2.Guilin Nanxi Shan Hospital,Guangxi Guilin  541000，China)

    Abstract: ob[x]jectIVE   To compare the clinical curative effect of surgical treatment to patients with congenital heart disease(CHD) under the thoracoscopic operation with the traditional open heart operation. METHODS  204 patients were randomly divided into 2 groups: thoracoscopic group (101 cases) and tranditional group (103 cases). In the thoracoscopic group, extracorporeal circulation (ECC) was established with femoral artery and femoral vein cannulas, and operation was completed under the thoracoscope through three small holes on the right chest wall. While in the tranditional group, ECC and operation were performed in the usual way. The patients’   static respiration complaisance (Cs), dynamic respiration complaisance (Cd), ECC time, aortic artery clamping time, operation time, postoperative respirator assisting time, thoracic drainage volume, postoperative time in hospital and clinical curative effect in the two groups were compared. RESULTS  There were no significant differences between two groups except for the thoracic drainage volume, postoperative time in hospital, Cs and Cd （P<0.05）.CONCLUSION  Surgical treatment to the CHD patients under the thoracoscope has more clinical applying advantages, such as the slighter trauma, shorter time in hospital and more beautiful outlook than the traditional open heart operation.

    Key words：  Thoracoscope; Atrial septal defect; Ventricular septal defect；Extracorporeal circulation

    电视胸腔镜心脏外科开始于20世纪90年代初，国外先后开展了非体外循环下冠状动脉搭桥术、房间隔缺损（ASD）修补术、室间隔缺损(VSD)修补术、二尖瓣手术等心脏外科手术［1-4］，与传统的心脏外科手术相比，可在保证手术效果的前提下，使微创心脏外科得以更好的实施，以大可能减少创伤、减少术后疼痛、缩短术后恢复时间、符合美容要求等。自2003年我们进行多次临床前的全胸腔镜下心脏手术的动物实验，获得较好的效果和手术经验，并于2004年至2007年期间率先在广西区内开展全胸腔镜下手术与传统开胸手术治疗先天性心脏病临床随机对照研究，现报告如下。

    1  资料与方法 

    1.1  临床资料  2004年至2007年204例住院患者根据体征、心电图、X线心脏平片、心脏彩超等检查而明确诊断为先天性心脏病，随机将患者分为2组：腔镜组101例，传统组103例。入选病例标准：年龄＞5岁，体重＞18kg，无其他合并畸形的继发孔型ASD、膜部VSD。2组术前心功能NYHA分级、年龄、性别、体重、心胸比率、病种等比较无显著性差异，二者具有可比性，见表1。

    1.2  手术方法 

    1.2.1  腔镜组  采用单腔或双腔气管插管下全麻，右胸抬高30°卧位，股动静脉插管，建立体外循环（extracorporeal circulation，ECC），右胸胸壁做3个小切口，分别位于胸骨右旁第4肋间，长1～2 cm；右腋中线第3肋间，长1～2 cm；右腋中线第7肋间（为胸腔镜入口），长1～2 cm。胸腔镜下确定右膈神经的位置。从右膈神经的上方切开心包。开始ECC后，套带法阻断上、下腔静脉，升动脉根部插冷灌针，阻闭升主动脉，冷晶体心脏停博液顺行灌注保护心肌，心脏用冰盐水降温。心脏停跳满意后，平行房室沟切开右心房，于右心房壁缝2针牵引线。若修补ASD，经缺损放置引流管，探查无其他心脏畸形，直接缝合修补 15例，补片法修补19例。如修补VSD，经卵圆窝置左房引流管，直接缝合修补42例，补片法修补25例。在缝闭房间隔前，膨肺使左心室充满血液，从升主动脉的冷灌针吸引排气，摇动手术床使患者头低位，压迫心脏及升主动脉根部排气，压住右冠状动脉后开放升主动脉，缝合右心房切口，开放上、下腔静脉。复温后停ECC，拔出各插管，间断缝合心包切口。于入胸腔镜切口置胸腔闭式引流管。

    1.2.2  传统组  采用单腔插管下全麻，平抑卧位，胸骨正中切口，纵劈胸骨，常规建立ECC，心脏停跳或不停跳，直视下直接缝合修补ASD 12例，补片法修补ASD 25例，直接缝合修补VSD 30例，补片法修补VSD 36例。

    1.3  观察指标  观察两组主动脉开放120min后以麻醉机呼吸监测系统动态监测潮气量（VT）、呼吸道峰压（Pmax）、呼吸道平台压（Plateau）及呼气终末正压（PEEP）参数，并取桡动脉血3ml做血气分析，根据Tobin［5］提出的计算公式计算出静止呼吸顺应性（Cs）和动态肺顺应性（Cd），从而比较两组Cs和Cd以及两组的ECC时间、升主动脉阻断时间、手术时间、术后呼吸机辅助呼吸时间、胸腔引流量、术后住院时间以及术后1年随访的外科治疗效果。

    1.4  统计学处理  应用SPSS 13.0版软件进行分析,数据用均数±标准差( ±s )表示,计量资料用t检验，计数资料用X2检验。P＜0.05为有显著性差异。

    1.5  疗效判断［6］  治愈：手术治疗后，症状消失，无残余分流及重要并发症，一般活动不受限。 好转： 手术治疗后，症状减轻，但仍感心悸，气短。无效：症状无改变，有残余分流。

    2  结  果

    两组手术皆获成功，ECC时间、升主动脉阻断时间、手术时间、术后呼吸机辅助呼吸时间两组无显著性差异。但胸腔引流量、术后住院时间、Cs和Cd两组有显著性差异（P＜0.05）。结果见表2。

    两组经术后1年随访的外科治疗效果无显著性差异。见表3 表3  腔镜组与传统组外科治疗效果的比较

    3  讨  论

    以上研究表明，腔镜组的胸腔引流量、术后住院时间、Cs和Cd等指标皆优于传统组。说明胸腔镜下手术创伤小，对肺功能影响小，术后住院时间短。

    国外临床研究表明，采取胸骨正中切口心脏直视手术，具有良好的术野显露，避免对肺的挤压和损伤，有利于术后肺功能的恢复等优点［7］。因此，我们采取此种手术方法与胸腔镜下手术比较。但结果表1  腔镜组与传统组一般资料的比较表2  腔镜组与传统组术中、术后情况的比较 表明，胸腔镜下手术对术后肺功能的损伤小于胸骨正中切口心脏直视手术，而ECC心脏手术术后急性肺损伤主要与机械物理因素引起的全身补体系统激活等有关［8］，因为胸骨正中切口心脏直视手术机械物理因素影响大于胸腔镜下手术，所以胸腔镜下手术对术后急性肺损伤小于胸骨正中切口心脏直视手术。同时由于胸腔镜下手术创伤小，因此其胸腔引流量、术后住院时间皆少于胸骨正中切口心脏直视手术。

    手术采用右侧胸壁3个孔径路，2个为操作孔，1个为胸腔镜入口（术毕用于胸腔引流口）。这种选择无须切断肌肉，还可以分离肋间肌肉入胸，不用开胸器，无骨骼损伤，创伤轻，不破坏胸廓的连续性，术后疼痛轻。

    考虑到手术的安全性及有效性，我们选择胸腔镜手术的病例标准：①年龄＞5岁，体重＞18kg；②单纯无合并其它畸形的继发孔型ASD；③无合并其它畸形的膜周部VSD。禁忌证为右侧胸腔粘连。术中应注意［9］掌握胸腔镜的各种性能；熟练使用胸腔镜来显露手术野；胸腔镜监视器应正对术者；缝合要用正针；如术中遇到缺损修补缝合困难，或发现合并PDA等其他畸形，出血难以在镜下修补者，即横断胸骨扩大伤口来完成手术，总之做好中转开胸的准备。术前通过病史、心电图及心脏彩超来筛选患者。严格按选择标准来选择患者。小体重患者股动脉直径不大，要选择合适的股动脉插管，拔除后股动脉切口的缝合不能造成其狭窄。另外要避免ECC时间过长，造成下肢缺血的并发症。腔镜组有1例需横断胸骨扩大创口完成手术和1例因ECC时间过长下肢功能轻度障碍，其他患者随访无并发症。由于电视胸腔镜提供的手术野相对小［10］，这就需要熟练掌握胸腔镜的使用技术，而且胸腔镜设备昂贵，操作难度大，适应证选择相对狭窄，目前还不适合广泛使用。但随着设备和器械的不断完善和发展，手术者操作熟练程度不断增强，胸腔镜下心脏手术会逐渐走向成熟。

【参考文献】
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